暈厥的診治進(jìn)展,概況,暈厥診斷與治療中國專家共識（2014更新版）依據(jù)2009年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）暈厥診斷與治療指南和2011年加拿大心血管協(xié)和暈厥診斷標(biāo)準(zhǔn)方案，結(jié)合國情對中國暈厥的診斷與治療提出了建議。2015年美國心率學(xué)會（HRS）發(fā)步了關(guān)于體位性心動過速綜合癥、不適當(dāng)?shù)母]性心動過速和血管迷走性暈厥的專家共識；歐洲心臟雜志發(fā)表了急診科暈厥危險分層和臨床處理的首個國際專家共識，對暈厥的診斷與治療提供了一些新觀點。,主要內(nèi)容,暈厥的流行病學(xué) 暈厥的概念 暈厥的分類 暈厥的預(yù)后及危險分層 暈厥的診斷 （一）暈厥的診斷流程 （二）暈厥的初步評估 （三）暈厥的進(jìn)一步評估 暈厥的治療 暈厥患者的特殊問題,40%的人一生中有過至少1次暈厥！,但是,目前對暈厥發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識并不完全清楚，對暈厥的有效治療手段仍然有限。,流行病學(xué)分析,暈厥是一種常見的臨床綜合征。在美國，由暈厥引起的住院病人占總住院病人的0.6%，占急診門診病人的1.4。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有40成人經(jīng)歷過暈厥事件，并且女性居多，F(xiàn)ramingham研究顯示，男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6 ，而在歐洲大約有150萬嚴(yán)重暈厥患者，美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例，而且發(fā)生率也隨著年齡的增長而增加。 不明原因暈厥有30反復(fù)發(fā)作，死亡率 7，。暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是引起老年人摔傷的常見原因，每年因暈厥住院的花費就達(dá)20多億 。但是有將近50 的暈厥因未能明確診斷而不能得到有效治療。因此對于暈厥的認(rèn)識尤為重要。,發(fā)生率不低！,暈厥病人的生活質(zhì)量評價,73%,71%,60%,30%,暈厥的診斷和分類,何謂暈厥？意識喪失 = 暈厥,暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動完全恢復(fù)。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識喪失突然發(fā)生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復(fù)，行為和定向力也立即恢復(fù)。有時可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時暈厥恢復(fù)后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發(fā)作時間較長可達(dá)數(shù)分鐘，應(yīng)與其他原因造成的意識喪失相鑒別。 中國暈厥診斷與治療專家共識 暈厥是一過性全腦低灌注導(dǎo)致的T-LOC，特點為速發(fā)、短暫持續(xù)和自發(fā)性完全恢復(fù)。 2009 ESC暈厥診斷及處理指南,非暈厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癲癇發(fā)作 睡眠障礙 機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥) 外傷/腦震蕩 低血糖 過度換氣,分類及病因,1、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 1）血管迷走神經(jīng)性暈厥 典型 非典型 2）頸動脈竇性暈厥 3）情境性暈厥 急性出血 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 運動后 餐后 其他（如銅管樂器吹奏、舉重） 4）舌咽神經(jīng)痛,2 直立性低血壓暈厥 1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinsons?。?繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。 2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥 3）血容量不足 出血、腹瀉、Addisons病,3心律失常性暈厥 1）竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征） 2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患 3）陣發(fā)性室上性和室性心動過速 4）遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障礙 6）藥物誘發(fā)的心律失常,4器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥 1）梗阻性心臟瓣膜病 2）急性心肌梗死/缺血 3）肥厚型梗阻性心肌病 4）心房粘液瘤 5）主動脈夾層 6）心包疾病/心臟壓塞 7）肺栓塞/肺動脈高壓 8）其他 5腦血管性暈厥 血管竊血綜合征,預(yù)后與危險分層,（一）死亡率與危險分層,佛明翰研究顯示各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危險增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危險性增加1.06倍。1980s研究顯示心源性暈厥1年的死亡率為18-33%，而非心源性暈厥為0-12%，不明原因的暈厥為6%。1年的猝死發(fā)生率在心源性暈厥中占24%，其他2組為3-4%。但是，近年來的研究以非暈厥人群作為對照組直接比較2組人群，發(fā)現(xiàn)盡管心源性暈厥死亡率高于非心源性和不明原因的暈厥，但并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究顯示器質(zhì)性心臟病是預(yù)測死亡危險的最重要的指標(biāo)。嚴(yán)重心力衰竭射血分?jǐn)?shù)為20%的暈厥患者1年猝死的危險性為45%,而無心衰的患者為12%。器質(zhì)性心臟病是暈厥患者猝死和總死亡率的主要危險因素。主動脈瓣狹窄的暈厥患者如果不進(jìn)行瓣膜置換，平均生存期為2年。同樣，肥厚型心肌病如果為年輕患者、伴有暈厥和嚴(yán)重的呼吸困難、有猝死家族史則猝死的危險性很大。致心律失常性右室心肌病的暈厥患者和有癥狀的室性心動過速(VT)患者預(yù)后較差。伴有器質(zhì)性心臟病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能嚴(yán)重受損的患者預(yù)后較差。有些心源性暈厥死亡率并不高，包括大多數(shù)室上性心動過速和病竇綜合征。 心律失常性暈厥的預(yù)后與4種因素有關(guān)包括年齡45歲、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和異常ECG（非特異性ST段改變除外）。無危險因素的患者1年內(nèi)心律失?；蛩劳龅陌l(fā)生率為4%-7%，有3個或更多危險因素的患者則逐步增加到58%-80%。,預(yù)后較好的暈厥包括： 1) 心電圖（ECG）正常、無心臟病、平素健康的年輕暈厥患者。目前尚未發(fā)現(xiàn)無心臟病、ECG正常的年輕患者（45歲）死亡危險性增高的證據(jù)。這些患者大多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和不明原因的暈厥。 2) 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。大多數(shù)應(yīng)用傾斜試驗診斷的暈厥研究顯示，隨訪中神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的死亡率幾乎為0%。這些患者心臟大都正常，無猝死報道。佛明翰研究顯示血管迷走神經(jīng)性暈厥（其中包括直立性低血壓和藥物引起的暈厥），平均隨訪17年，心血管病發(fā)病率和死亡率的危險性未見增加。 3) 直立性低血壓暈厥。這些患者的死亡率取決于原發(fā)病。有些原因（如血容量不足、藥物的作用）是暫時的，無遠(yuǎn)期影響。原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙影響長期預(yù)后，死亡率是否增加取決于相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度。老年直立性低血壓患者的預(yù)后與伴發(fā)病有密切關(guān)系。 不明原因暈厥的預(yù)后不一，危險性為中度。這些患者第1年的死亡率約5%。死亡率在很大程度上取決于原發(fā)疾病。包括良性原因引起的暈厥和漏診的心源性暈厥。因此，危險性處于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心源性暈厥之間。由于暈厥的原因不明，這些患者長期處于身體可能受傷的危險中，職業(yè)和生活方式受到限制。,（二）復(fù)發(fā)率,Kapoor等研究發(fā)現(xiàn)，隨訪3年，暈厥的復(fù)發(fā)率約35%；82%發(fā)生在頭2年。暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)測因素包括是否曾經(jīng)復(fù)發(fā)和有無心理障礙。一項研究顯示，發(fā)作超過5次的患者今后再發(fā)的幾率為50%。另一項研究顯示，在控制了其他危險因素后，年齡45歲是暈厥復(fù)發(fā)的高危因素。傾斜試驗陽性的患者2年暈厥的復(fù)發(fā)率50%。 復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無關(guān)，但是，與其他慢性病一樣復(fù)發(fā)患者的功能狀態(tài)較差。,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,暈厥評估時醫(yī)師的觀點分歧,暈厥的評估,暈厥診斷流程圖,流程圖說明：診斷的第一步是要鑒別是否為真正的暈厥，因為這影響到下一步的診斷計劃。本文初步評估部分，推薦并列出了診斷暈厥病因所需要的臨床表現(xiàn)以及哪些情況下無需作進(jìn)一步檢查。在表1和表2中列出了提示心源性和神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的臨床特點。在心臟檢查中，超聲心動圖、持續(xù)心電圖監(jiān)測、負(fù)荷試驗、電生理檢查和植入式心電事件記錄儀意義最大。在神經(jīng)介導(dǎo)相關(guān)檢查中，傾斜試驗、頸動脈竇按摩和植入式心電事件記錄儀意義最大。如果心臟檢查不能明確病因，通常需進(jìn)行神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查。經(jīng)過暈厥的診斷流程評估后未能確定暈厥的原因應(yīng)進(jìn)行重新評估。,（一） 暈厥的初步評估,普通人群中最常見的暈厥是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其次是原發(fā)性心律失常。暈厥的原因和年齡密切相關(guān)。兒童和青年人發(fā)生暈厥多為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥和心理性假性暈厥，以及原發(fā)性心律失常如長QT綜合征或預(yù)激綜合征。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥也是中年人發(fā)生暈厥的主要病因，老年人和中年人發(fā)生情境性暈厥及直立性低血壓性暈厥多于年輕人。老年人發(fā)生因主動脈瓣狹窄、肺栓塞或器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上的心律失常導(dǎo)致的暈厥較多。 暈厥患者的初步評估包括：仔細(xì)詢問病史，體格檢查（包括直立位血壓測量）和標(biāo)準(zhǔn)ECG。 初步評估中需要強調(diào)三個重要問題：(1)是否是暈厥造成的意識喪失；(2)是否存在心臟病；(3)病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。,鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性”疾病是診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷策略。短暫意識喪失（TLOC）除暈厥外尚可見于代謝性疾?。òǖ脱恰⒌脱跹Y、伴有低碳酸血癥的過度通氣）、癲癇、中毒、短暫腦缺血發(fā)作和心理性假性暈厥等。但2006年AHA/ACCF暈厥評估的聲明中不同于歐洲暈厥診斷與治療的指南，將上述疾病也歸為暈厥的范疇。 有些患者僅僅根據(jù)病史就能診斷出暈厥的原因并制定出檢查方案。圍繞意識喪失應(yīng)仔細(xì)詢問病史，鑒別暈厥與癲癇。體征有助于暈厥病因的診斷包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征。表1列出了提示暈厥病因的臨床特征。 暈厥患者ECG檢查多正常。如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失常性暈厥。ECG異常是預(yù)測心源性暈厥和死亡危險性的獨立因素，應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟原因。 正常對于診斷同樣重要，提示心源性暈厥的可能性小。引起暈厥的心律失常見表2。,表1 提示暈厥病因的臨床特征,表2 提示心律失常性暈厥的ECG表現(xiàn),通過初步評估將得到三種結(jié)果：病因診斷明確或病因診斷基本明確或者原因不明。診斷明確者即可以進(jìn)行治療或制定出治療計劃。但更常見的是初步評估后僅能作出傾向性診斷，具備表1和表2一條或更多臨床表現(xiàn)時即可作出傾向性診斷，此時需要進(jìn)一步檢查證實。如果證實了診斷，則開始治療。如果不能被證實則考慮為不明原因的暈厥，根據(jù)發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度決定下一步檢查計劃。不明原因的暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的可能性大。如果不能明確是否為暈厥推薦稱其為短暫意識喪失，進(jìn)行再評估。,基于初步評估的診斷,1) 典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、吹奏樂器或長時間站立導(dǎo)致典型的前驅(qū)癥狀。 2) 情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。 3) 直立性低血壓暈厥：證實直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關(guān)。 4) 心肌缺血：無論發(fā)生機(jī)制如何，暈厥伴有急性缺血的ECG證據(jù)，則診斷為心肌缺血相關(guān)性暈厥。 5) 當(dāng)存在下列情況時，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關(guān)性暈厥： 40次/分的竇性心動過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房阻滯或3秒的竇性停搏。 II度II型或III度房室阻滯。 交替性的左右束支阻滯 快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速 起搏器出現(xiàn)故障時發(fā)生心臟停搏,（二） 暈厥的進(jìn)一步評估,初步評估后傾向性診斷需要進(jìn)一步檢查證實。進(jìn)一步檢查包括心臟評估檢查如超聲心動圖，心臟負(fù)荷試驗，心電監(jiān)測（Holter，必要時埋藏植入式心電事件記錄儀）和電生理檢查；神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查包括傾斜試驗和頸動脈按摩。 初步評估后診斷不明（稱不明原因的暈厥）的患者，根據(jù)暈厥發(fā)作的嚴(yán)重程度及發(fā)作頻度需要進(jìn)行不同的檢查。這些患者大都可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢查包括傾斜試驗和頸動脈竇按摩。偶爾發(fā)作的這類患者通常不需要做進(jìn)一步檢查。 經(jīng)過進(jìn)一步評估后暈厥原因仍未明確的患者應(yīng)進(jìn)行重新評估。重新評估包括詳細(xì)詢問病史、重新體格檢查及重溫所有病歷資料。如果懷疑心源性或神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的檢查。對于伴有軀體多處不適的頻繁發(fā)作、有緊張、焦慮和其他心理疾病的患者應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評估，并請有關(guān)?？漆t(yī)生會診。,推薦意見 初步評估正常的暈厥患者的特殊檢查適應(yīng)證,1) 實驗室檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。 2) 懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查。 3) 對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。 4) 對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。 5) 反復(fù)暈厥的年輕患者若不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。 6) 對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。 7) 勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先行超聲心動圖和運動試驗。 8) 有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。 9) 暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評估。 10) 所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為表1、表2所列出的心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，考慮埋藏植入式心電事件記錄儀。,1 心電監(jiān)測,選擇心電監(jiān)測類型和時間取決于暈厥的發(fā)作頻度。Holter適用于暈厥發(fā)作頻繁的患者。植入式心電事件記錄儀用于發(fā)作不頻繁的患者。 植入式心電事件記錄儀(ILR)：是一種比較新的診斷暈厥的檢查方法。最適于發(fā)作不頻繁的心律失常性暈厥的檢查。數(shù)個研究結(jié)果奠定了其在暈厥診斷中的地位。這種方法較傳統(tǒng)Holter和電生理檢查更能發(fā)現(xiàn)暈厥的原因，效價比較高。不明原因的暈厥患者，發(fā)現(xiàn)植入ILR一年，90%以上的患者能夠獲得有助于診斷的信息。,推薦意見 適應(yīng)證 1) 如果患者有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病并且具有高度威脅生命的心律失常的危險，應(yīng)住院監(jiān)測（床旁或遙測）以明確診斷。 2) 如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者頻繁發(fā)作的暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測。 3) 當(dāng)充分評估后暈厥原因仍不明確，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，推薦埋藏植入式心電事件記錄儀。,相對適應(yīng)證 1) 如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥，Holter監(jiān)測可能有助于指導(dǎo)下一步的檢查（如心電生理檢查）。 2) 植入式心電事件記錄儀的適應(yīng)證： ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥的患者，如果心功能正常，可以盡早埋藏植入式心電事件記錄儀，不必等到傳統(tǒng)檢查完成之后。 暈厥原因基本明確或確診為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、頻繁發(fā)作，或暈厥引起外傷，這些患者植入起搏器之前通過植入式心電事件記錄儀評價緩慢心律失常對暈厥所起的作用。,診斷價值 1）ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診斷。 2）ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥時為正常竇性心律可以排除心律失常性暈厥。 3）暈厥發(fā)作時未發(fā)現(xiàn)心電改變推薦進(jìn)行其他檢查，但已有以下情況除外： 清醒狀態(tài)下心室停搏3秒 清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 快速陣發(fā)性室性心動過速 4）先兆暈厥不能準(zhǔn)確診斷暈厥，因此，不能依據(jù)先兆暈厥進(jìn)行治療,2. 電生理檢查,電生理檢查包括無創(chuàng)電生理檢查和有創(chuàng)電生理檢查，能夠評估竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)功能和發(fā)現(xiàn)室上性和VT。初步評估正常的患者電生理檢查僅有3%有陽性發(fā)現(xiàn)。在發(fā)現(xiàn)緩慢心律失常方面敏感性很低。,推薦意見： 診斷暈厥的電生理檢查方法 1) 應(yīng)用比基礎(chǔ)竇性心率快1020bpm的頻率行心房起搏3060s*測定竇房結(jié)恢復(fù)時間（SNRT）和校正的竇房結(jié)恢復(fù)時間（CSNRT）。 2) 測定基礎(chǔ)和心房遞增刺激下的HV間期，評估希氏束蒲肯野氏纖維系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能。如果基礎(chǔ)評估不能得出結(jié)論，可以進(jìn)行藥物誘發(fā)試驗。 3) 在右心室兩個部位（心尖部和流出道）進(jìn)行心室程序刺激誘發(fā)室性心律失常，以兩個基礎(chǔ)周期（100 120 bpm 和140150 bpm）增至兩個額外的期前刺激*。 4) 應(yīng)用心房刺激程序誘發(fā)室上性心動過速。 注釋：*懷疑竇房結(jié)功能異常時可阻斷自主神經(jīng)后重復(fù)測定。*可以增加三個額外期前刺激，增加敏感性但降低特異性。心室期前刺激聯(lián)律間期小于200ms也降低特異性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除竇房結(jié)功能異常。,電生理檢查適應(yīng)證 1) 有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時伴有心悸或有猝死家族史）。 2) 為明確診斷，冠心病伴暈厥的患者，如果LVEF0.35，應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。 電生理檢查相對適應(yīng)證 1) 已明確為心律失常性暈厥，評估心律失常的性質(zhì)。 2) 高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。 3) 反復(fù)發(fā)作伴有潛在損傷和嚴(yán)重暈厥的患者。 電生理檢查禁忌證 ECG 正常、無心臟病、無心悸的患者不作為常規(guī)檢查。,電生理檢查的診斷價值 1）ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常性暈厥時推薦進(jìn)一步檢查。 2）僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。 3）下列情況，電生理檢查具有診斷意義，無須進(jìn)行其他檢查： （1）竇性心動過緩和CSNRT顯著延長。 （2）雙束支阻滯伴有： 基礎(chǔ)HV間期100ms或 心房頻率遞增刺激時出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或 如果基礎(chǔ)電生理檢查不能明確診斷，可以進(jìn)行藥物試驗。 （3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速。 （4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。 4）HV間期70 ms但100 ms應(yīng)懷疑緩慢心律失常性暈厥。 5）Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動過速或室顫可以考慮診斷。 6）缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動的預(yù)測價值低。,3.ATP試驗,傾斜試驗引起暈厥的觸發(fā)因素可能是內(nèi)源性腺苷的釋放。靜脈注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因暈厥的檢查。對懷疑不明原因暈厥的患者，通過強烈抑制房室結(jié)傳導(dǎo)起到純受體刺激作用，引起房室阻滯導(dǎo)致心室停搏，這可能是自發(fā)性暈厥的原因。ATP通過對腺苷快速分解和腺苷對嘌呤受體的繼發(fā)作用發(fā)揮作用。ATP和腺苷在人類作用相似。 由于ATP可能引起氣管痙攣，哮喘患者禁用；可能引起冠狀動脈竊血，嚴(yán)重冠心病患者亦禁用。,4. 心室平均信號心電圖和微伏級T波交替（TWA）,信號平均ECG有助于發(fā)現(xiàn)VT性暈厥（敏感性70%82%，特異性55%91%）。TWA可能是VT的重要預(yù)測指標(biāo)。因此，信號平均ECG和TWA可以作為某些需要做電生理檢查的暈厥患者的一種篩查方法。但是，無論檢查結(jié)果如何，高?；颊呷匀恍枰M(jìn)行電生理檢查，因此，信號平均ECG和T波交替的診斷意義不大。,5 超聲心動圖,當(dāng)病史、體格檢查和心電圖檢查不能發(fā)現(xiàn)暈厥的原因時，超聲心動圖檢查是發(fā)現(xiàn)包括瓣膜病在內(nèi)的器質(zhì)性心臟病的有效方法。通過該檢查還能發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大等提示肺栓塞的表現(xiàn)。體格檢查正常的暈厥或先兆暈厥患者超聲心動圖檢查最常見的發(fā)現(xiàn)是二尖瓣脫垂（4.6%-18.5%）。其他心臟異常包括瓣膜?。ㄗ畛Ｒ姷氖侵鲃用}瓣狹窄）、心肌病，節(jié)段性室壁運動異常提示的心肌梗死、冠狀動脈畸形、浸潤性心臟病如淀粉樣變性、心臟腫瘤、動脈瘤、左房血栓等。超聲心動圖檢查為判斷暈厥的類型、嚴(yán)重程度及危險分層提供重要的信息。如果發(fā)現(xiàn)中重度器質(zhì)性心臟病應(yīng)考慮心源性暈厥。另一方面，如果超聲心動圖僅發(fā)現(xiàn)輕微心臟結(jié)構(gòu)病變，則心源性暈厥的可能性較小，應(yīng)進(jìn)行非心源性暈厥方面的檢查。,表3 引起心源性暈厥的心臟病,推薦意見 超聲心動圖檢查適應(yīng)證 當(dāng)懷疑暈厥由心臟病引起時應(yīng)檢查超聲心動圖。超聲心動圖結(jié)果有助于對心臟病進(jìn)行危險分層。 超聲心動圖的診斷價值 超聲心動圖僅能對嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。,6 傾斜試驗,傾斜試驗有助于診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，但是，其敏感性、特異性、診斷標(biāo)準(zhǔn)和重復(fù)性存在很大問題，敏感性和特異性與檢查方法有密切關(guān)系。敏感性26-80%，特異性約90%。傾斜試驗陰性的患者如果沒有心肌缺血或器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥的可能性很大，因此，傾斜試驗對確診幫助不大。,傾斜試驗推薦方法 1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘； 2)傾斜角度600700； 3)被動傾斜時間2045分鐘； 4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗陰性時，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為1520分鐘； 5)異丙腎上腺素的劑量13g/min，使平均心率增加20%25%，用藥時不必將患者放回仰臥位； 6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400g； 7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括藥物誘發(fā)，出現(xiàn)暈厥發(fā)作為試驗陽性。,試驗注意事項 試驗室應(yīng)該安靜、光線柔和。試驗前患者禁食2小時，臥位2045分鐘。應(yīng)與血管迷走神經(jīng)刺激如輸液有一定間隔以減少其影響。無靜脈液體的試驗，試驗前安靜時間可以減少到5分鐘。持續(xù)無創(chuàng)逐一心跳測量手指動脈壓。試驗床應(yīng)能迅速平穩(wěn)豎立，試驗結(jié)束時迅速放平（10秒）,以免意識喪失時間延長。,傾斜試驗反應(yīng) 傾斜試驗出現(xiàn)迷走反射癥狀至意識喪失一般需要3分鐘或更短時間，收縮壓低于90mmHg出現(xiàn)先兆暈厥，低于60mmHg出現(xiàn)暈厥。所有傾斜試驗誘發(fā)的暈厥均有前驅(qū)癥狀，一般前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1分鐘后發(fā)生暈厥。在前驅(qū)癥狀階段血壓顯著下降，血壓下降前常有心率降低，而開始階段心率降低常不明顯。 根據(jù)傾斜試驗詳細(xì)血流動力學(xué)變化將傾斜試驗陽性反應(yīng)分3型見表4。,表4 傾斜試驗陽性反應(yīng)的分類,推薦意見 適應(yīng)證 1) 從事高危職業(yè)的不明原因單次發(fā)作的暈厥患者、或反復(fù)發(fā)作但無器質(zhì)性心臟病的患者、或有器質(zhì)性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥的患者。 2) 臨床上提示可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者。 相對適應(yīng)證 1) 了解暈厥血流動力學(xué)改變類型調(diào)整治療方案。 2) 伴有抽搐的暈厥與癲癇的鑒別診斷。 3) 評估不明原因反復(fù)暈倒的患者 4) 評估反復(fù)先兆暈厥或頭暈 下列情況不宜做傾斜試驗 1) 評估治療效果 2) 無創(chuàng)傷的單次發(fā)作、從事非高危職業(yè)。 3) 明確神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷不可能改變治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經(jīng)性暈厥。,診斷價值 1) 無器質(zhì)性心臟病的患者，當(dāng)傾斜試驗誘發(fā)出自發(fā)性暈厥時可以作出診斷，無須做進(jìn)一步檢查。 2) 有器質(zhì)性心臟病的患者，在考慮傾斜試驗陽性所致的神經(jīng)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前應(yīng)首先排除心律失常或其他心源性暈厥。 3) 除誘發(fā)出的暈厥外傾斜試驗的其他異常反應(yīng)臨床意義尚不清楚。,7. 頸動脈竇按摩,頸動脈竇按摩的方法和反應(yīng) 頸動脈竇按摩是揭示頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。 方法：頸動脈竇按摩取仰臥位和立位兩種體位（一般在傾斜床上進(jìn)行），檢查中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心電、血壓。記錄基礎(chǔ)心率、血壓后，在胸鎖乳突肌前緣環(huán)狀軟骨水平用力按摩右側(cè)頸動脈竇510秒，如果未獲得陽性結(jié)果，12分鐘后按摩對側(cè)。如果觸發(fā)心臟停搏反應(yīng)，則靜脈注射阿托品（1mg或0.02mg/kg）重復(fù)按摩評估減壓反射的作用。頸動脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)3 sec，收縮壓下降50mmHg為混合型。 并發(fā)癥：頸動脈按摩的主要并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。盡管這些并發(fā)癥少見，頸動脈竇按摩應(yīng)避免用于既往3個月內(nèi)發(fā)生過短暫腦缺血或卒中的患者（除非頸動脈超聲檢查除外了嚴(yán)重狹窄）或頸動脈雜音。頸動脈竇按摩很少引起房顫。頸動脈竇按摩誘發(fā)的心臟停搏停止按摩后迅速消失，一般無須復(fù)蘇。,推薦意見 適應(yīng)證和方法 1) 頸動脈竇按摩適用于經(jīng)初步評估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動脈疾病和卒中危險的患者應(yīng)避免做頸動脈竇按摩。 2) 頸動脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。按摩時間最短5秒，最長10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個體位按摩。 診斷價值 陽性標(biāo)準(zhǔn)：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)3 sec、收縮壓下降50mmHg。對于無其他原因可以解釋的暈厥患者陽性反應(yīng)可以診斷為頸動脈竇過敏。,8.運動試驗,運動中或運動后即刻發(fā)生暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行運動試驗。應(yīng)該選擇癥狀限制性運動試驗，由于運動中和運動后即刻易發(fā)生暈厥，運動中和恢復(fù)階段均應(yīng)監(jiān)測心電和血壓。運動中發(fā)生暈厥可能是心臟原因造成的，有些病例報告過度反射性血管擴(kuò)張也可能引起暈厥。相反，運動后暈厥幾乎都是自主神經(jīng)功能異?；蛏窠?jīng)介導(dǎo)機(jī)制參與的，其特點是與心動過緩或心臟停搏有關(guān)的低血壓，老年患者可能是自主神經(jīng)功能異常，一般發(fā)生于無心臟病的患者。 運動試驗3級時誘發(fā)的發(fā)生于房室結(jié)遠(yuǎn)端的固定性II度或III度AV阻滯是發(fā)生永久性AV阻心動過速滯的先兆，這類患者靜態(tài)ECG可以發(fā)現(xiàn)室內(nèi)傳導(dǎo)異常。 有冠心病病史或危險因素的患者應(yīng)該進(jìn)行缺血評估。40歲的患者，運動中血壓下降或不升高提示肥厚型梗阻性心肌病或冠狀動脈左主干病變。運動試驗也用于篩查兒茶酚胺依賴性多形性VT。 運動試驗對一般暈厥患者意義不大，僅有1%發(fā)現(xiàn)異常。但是，對運動性暈厥具有重要診斷價值。 推薦意見 適應(yīng)證 勞力中或勞力后即刻發(fā)生暈厥的患者。 診斷價值 1) 運動中或運動后即刻誘發(fā)暈厥，ECG和血流動力學(xué)出現(xiàn)異常改變，具有診斷意義。 2) 運動中出現(xiàn)II度II型或III度AV阻滯，即使未發(fā)生暈厥也有診斷意義。,9 心導(dǎo)管和心血管造影,由于是有創(chuàng)檢查，一般不作為篩查心源性暈厥的檢查。對懷疑冠狀動脈狹窄引起直接或間接性心肌缺血導(dǎo)致的暈厥，推薦做冠狀動脈造影以明確診斷及治療方案。,10 神經(jīng)系統(tǒng)及精神病學(xué)評估,神經(jīng)系統(tǒng)評估 自主神經(jīng)功能障礙 (1)原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 由原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病引起，均發(fā)生于中年或老年，包括單純自主神經(jīng)功能障礙（PAF）和多系統(tǒng)硬化（MSA）。 (2)繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙 指其他疾病引起的自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，許多疾病均可發(fā)生，主要見于糖尿病、肝腎功能衰竭和酗酒。 (3)藥物引起的自主神經(jīng)功能障礙 最常見的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥、吩噻嗪、抗組胺劑、L-多巴(Parkinsons 病)和MAO抑制劑。 一般來說，自主神經(jīng)功能障礙的類型與原發(fā)病不一定有關(guān)。當(dāng)出現(xiàn)顯著的立位性低血壓或伴有陽痿和尿頻的自主神經(jīng)功能障礙時應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。存在其他神經(jīng)系統(tǒng)的體征特別是Parkinsons 病、內(nèi)臟性疾病如糖尿病或服用某些藥物（抗抑郁藥）有助于診斷。,腦血管疾病 見于下列疾?。?(1)鎖骨下動脈竊血綜合征 發(fā)生于上肢血管閉塞，腦血管系統(tǒng)血流產(chǎn)生分流，同時供應(yīng)腦和上肢。當(dāng)上肢循環(huán)需求量增加如單側(cè)上肢運動時引起腦干灌注不足導(dǎo)致意識喪失。一般僅在其他顱外動脈硬化時才發(fā)生短暫缺血發(fā)作。椎基底動脈竊血的癥狀包括眩暈、復(fù)視、視物模糊、基底神經(jīng)功能障礙、暈厥和猝倒癥（ attack）。短暫意識喪失不伴有腦干損傷的體征鎖骨下竊血的可能性很小。兩側(cè)上肢血壓不同提示存在竊血現(xiàn)象。 (2)短暫腦缺血發(fā)作（TIAs）一側(cè)頸動脈缺血不會引起意識喪失，只有椎基底動脈系統(tǒng)缺血和嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈缺血時才能引起暈厥，但是，多伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或癥狀如癱瘓、眼球運動障礙，一般以眩暈為主，不存在這些特征的意識喪失TIAs的診斷難以成立。,非暈厥發(fā)作性疾病 這組疾病無暈厥或僅有類似暈厥的疾病。如癲癇、許多神經(jīng)原因可以引起暈倒、“猝倒癥”等。一般不將此組疾病歸為暈厥。但2006年AHA/ACCF暈厥評估的聲明傾向于將其歸為暈厥。抽搐病史對癲癇與暈厥的鑒別價值見表5。,表5 抽搐病史對癲癇與暈厥的鑒別價值（依據(jù)Hoefnagels 等意見）,精神病學(xué)評估 精神疾病導(dǎo)致的暈厥有兩個方面的特點。首先，治療精神疾病的藥物能夠引起直立性低血壓導(dǎo)致真正的暈厥。這些藥物用于治療精神分裂癥和抑郁癥。如果是這些藥物所致，應(yīng)該在精神科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物。其次，焦慮、癔病、驚恐和極度沮喪可引起類似暈厥的癥狀。心理性假性暈厥的診斷應(yīng)十分慎重。排除了其他原因后，應(yīng)進(jìn)行心理疾病的治療。心理疾病性暈厥的患者一般較年輕，心臟病發(fā)病率低，但暈厥發(fā)作頻繁。心理性暈厥在各種暈厥中占重要的位置，許多患者的暈厥不能解釋，大部分患者接受心理治療后暈厥的發(fā)作次數(shù)明顯減少。,推薦意見 適應(yīng)證 1) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查適于不能診斷為暈厥的意識喪失。 2) 當(dāng)懷疑短暫意識喪失為自主神經(jīng)功能失調(diào)或腦血管竊血綜合征引起的暈厥時應(yīng)做神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3) 當(dāng)癥狀提示為心理性假性暈厥或治療精神疾病藥物引起的暈厥應(yīng)進(jìn)行精神病學(xué)評估。 總之，暈厥可能是猝死的前兆，尤其是那些有心臟疾病的患者。因此對暈厥進(jìn)行全面評價時，對器質(zhì)性心臟病和心肌缺血的檢查尤為重要。暈厥患者中，導(dǎo)致猝死的少見原因，例如預(yù)激綜合征和LQTS等遺傳性心臟猝死綜合征應(yīng)被排除。當(dāng)診斷出心臟病后，隨后的評價和治療要在兩方面進(jìn)行。其一，判斷這一心臟疾患是否伴有缺血，并對它和暈厥事件關(guān)聯(lián)性作出評價；其二，應(yīng)牢記對有無室速和室顫等惡性心律失常作出評價，特別是對于那些高?；颊?，將有助于指導(dǎo)實施挽救生命的治療措施。,三 暈厥的治療,心血管,內(nèi)科,神經(jīng)科,急診科,平均每年就診10.2次 平均3.2個專業(yè),增加醫(yī)療花費,社區(qū)醫(yī)生,誰來進(jìn)行暈厥的治療?,沒有治療TLOC / 暈厥的單一學(xué)科,多學(xué)科治療 單元 (SMU) 可能有用-ESC 指南提倡,（一） 一般原則,暈厥患者治療的主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥復(fù)發(fā)和降低死亡危險性。采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療還是積極的加強治療取決于下列臨床情況： 1)暈厥的病因。 2)暈厥復(fù)發(fā)可能性大小。 3)暈厥相關(guān)的死亡危險性大小，主要決定于基礎(chǔ)心臟病的種類和嚴(yán)重程度。 4)復(fù)發(fā)次數(shù)或暈厥導(dǎo)致軀體或精神傷害的危險性大小。 5)暈厥對職業(yè)或業(yè)余愛好造成的影響。 6)對公共健康危險性的影響如患者為汽車司機(jī)、飛行員等。 7)對治療有效性、安全性和不良反應(yīng)的評估。,（二） 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。 推薦意見 對一般患者采取包括健康教育等確保發(fā)作時安全的基礎(chǔ)治療即可。單次發(fā)作的暈厥和高危作業(yè)時未發(fā)生過暈厥的患者不必治療。而對高危患者或頻繁發(fā)作的患者則需要進(jìn)一步治療，進(jìn)行治療之前評估心臟抑制和血管抑制在暈厥中的作用至關(guān)重要，這直接決定治療方案。包括頸動脈竇按摩試驗、傾斜試驗或埋藏植入式心電事件記錄儀。 1) 評價血管迷走神經(jīng)性暈厥的危險性和預(yù)后。 2) 盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素（如情緒激動）以及避免引起情境暈厥的誘因。 3) 調(diào)整或停用降壓藥。 4) 起搏治療心臟抑制型和混合型頸動脈竇過敏綜合征。 5) 直立性暈厥可以通過補充鹽增加血容量、運動訓(xùn)練或頭部抬高傾斜睡眠（100）改善癥狀。 6) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行等長運動鍛煉等物理療法。 8) 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡40歲，應(yīng)植入起搏器。 9) 阻滯劑無效。相反能加重某些心臟抑制型患者的心動過緩。,（三） 直立性低血壓,治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生活質(zhì)量。 藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑。酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒。神經(jīng)功能障礙引起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。 推薦意見 直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào)整影響血壓的藥物，其次是非要物治療，非藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。 根據(jù)患者具體病情選擇以下一項或多項： 1)鼓勵患者長期多進(jìn)食鹽，并每天飲水22.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡覺時高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓。 2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。 3)應(yīng)用便攜式坐椅。 4)少量多餐，減少碳水化合物。 5)采取某些保護(hù)性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。 6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運動的項目特別是游泳。 7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。,（四）心律失常性暈厥,1 竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征） 治療方案必須依據(jù)心律失常的性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及基礎(chǔ)疾病。 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)是竇性心動過緩引起的暈厥一種常見的原因。因此，容易出現(xiàn)反射性心動過緩/低血壓，可以單獨出現(xiàn)或與原發(fā)性竇房結(jié)功能障礙伴發(fā)引起暈厥。通常，這種患者應(yīng)該心臟起搏治療，對竇房結(jié)功能障礙緩慢心律失常引起的暈厥十分有效。永久性心臟起搏明顯緩解癥狀但對生存率沒有影響，生存率與心律失常無關(guān)。由于竇房結(jié)變時反應(yīng)異常，因此，采用頻率適應(yīng)性起搏（特別是心房的頻率感應(yīng)性起搏）可減輕運動相關(guān)的頭昏眼花或暈厥。竇房結(jié)功能障礙時生理性起搏（心房或雙腔起搏）明顯優(yōu)于VVI起搏。生理性起搏能減少發(fā)生房顫和栓塞的危險性。通過減少發(fā)生充血性心力衰竭、低心輸出量和心絞痛，改善生活質(zhì)量，改善生存率。竇房結(jié)功能障礙患者應(yīng)避免或減少心室起搏。 竇房結(jié)功能障礙患者可能由于應(yīng)用加重或誘發(fā)竇性心動過緩的藥物導(dǎo)致心臟停搏引起暈厥。如洋地黃、阻滯劑、鈣通道拮抗劑和作用于細(xì)胞膜的抗心律失常藥物（特別是索他洛爾和胺碘酮），這些藥物用于治療伴發(fā)的房性快速心律失常。竇房結(jié)功能異常在老年人群中常見，老年人常有多種疾病如高血壓，可能合并應(yīng)用這類藥物，因此停用這些藥物是預(yù)防暈厥的重要方面。如果沒有合適的替代藥物必須進(jìn)行心臟起搏治療。經(jīng)導(dǎo)管消融治療房性心動過速在慢快綜合征的治療中越來越顯示出其重要性，但僅有少數(shù)研究將該治療用于預(yù)防暈厥。,2 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重的獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）與暈厥密切相關(guān)。這些患者的心律依賴于次級起搏點。暈厥常發(fā)生于次級起搏點延遲起搏，次級起搏點起搏頻率一般較慢（2540bpm），由于腦灌注不足引起暈厥或先兆暈厥。心動過緩引起復(fù)極延長容易出現(xiàn)多形性VT，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性VT。 有些暫時性嚴(yán)重的AVB除了應(yīng)用阿托品（或異丙腎上腺素）外，可以采用臨時心臟起搏。幾項觀察研究已經(jīng)明確顯示起搏治療顯著改善心臟阻滯患者的生存率和防止暈厥的復(fù)發(fā)。由此推斷，起搏治療可能挽救束支阻滯和間歇性AVB導(dǎo)致的暈厥患者的生命。 起搏器治療適應(yīng)證 1) 竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致暈厥 2) 竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物 3) 度房室阻滯導(dǎo)致暈厥 4) 度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物 起搏器治療相對適應(yīng)證 1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動過速 2) 不明原因的暈厥,存在竇房結(jié)功能異常。 3) 長QT 綜合征伴有21房室阻滯或房室阻滯。,3 陣發(fā)性室上性和室性心動過速 室上性心動過速一般很少引起暈厥，而VT引起的暈厥常見，是暈厥的主要的原因。心動過速的頻率、血容量狀態(tài)和患者心律失常發(fā)生時的體位、是否存在器質(zhì)性心臟病和外周血管反射性的代償作用是決定能否引起暈厥的主要因素。同樣，藥物可能影響血管代償作用。導(dǎo)管消融已經(jīng)成為一種有效的治療方法，可以用于陣發(fā)性室上性心動過速伴有暈厥的患者。 尖端扭轉(zhuǎn)性VT導(dǎo)致的暈厥并不少見，藥物引起的QT間期延長稱為獲得性QT間期延長綜合征。治療是立即終止應(yīng)用有關(guān)藥物。 VT引起的暈厥,心臟正常或有心臟病心功能輕度受損的患者應(yīng)選擇藥物治療。首先應(yīng)用III類抗心律失常藥物（特別是胺碘酮），因為其致心律失常作用小，血流動力學(xué)耐受性好。心功能差的患者屬于高危人群，應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器(ICD)。 目前,消融技術(shù)僅僅是少數(shù)幾種VT的首選治療方法,特別是右室流出道VT、束支折返性VT和維拉帕米敏感性左室性VT。右室流出道VT強烈推薦進(jìn)行消融治療，束支折返性VT和維拉帕米敏感性左室性VT推薦進(jìn)行消融治療，束支折返性VT伴有嚴(yán)重左心功能障礙者也可以植入ICD。 ICD治療癥狀性VT的幾個前瞻性試驗顯示，ICD比傳統(tǒng)藥物治療死亡危險性降低，雖然這些研究并不是直接針對暈厥患者的，但可以推廣到由VT伴嚴(yán)重左室障礙導(dǎo)致暈厥的患者。對這些患者應(yīng)及早植入ICD。,4遺傳性離子通道病 遺傳性離子通道病能引發(fā)室性心律失常導(dǎo)致暈厥和猝死。其中兩種最常見的疾病是長QT綜合征（LQTS）和Brugada綜合征。診斷依賴于詳細(xì)詢問家族史和心電圖分析，盡管有散發(fā)病例，家族篩查仍然非常重要。 遺傳性長QT綜合征（LQTS）是一種常染色體遺傳性疾病。特點是QT間期延長，QTc450 ms，T波改變和尖端扭轉(zhuǎn)性VT導(dǎo)致的暈厥。發(fā)生心臟事件的危險性取決于基因突變特點、性別和年齡。QT間期的延長程度也是一個重要的危險因素，QTc500ms一生中發(fā)生暈厥、心臟驟?；蜮赖奈ｋU性分別為5%、20%和50%。治療上包括受體阻滯劑及ICD治療，其他措施包括限制劇烈運動和競技運動，避免使用延長QT間期的藥物以及家系篩查。 Brugada綜合征是一種遺傳性鈉離子通道疾病，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-3 ST段抬高，容易發(fā)生多形性VT，心電圖具有特征性改變，但是有些為間歇性出現(xiàn)，或需要藥物誘發(fā)如普魯卡因酰胺。伴有暈厥的Brugada綜合征患者2年內(nèi)發(fā)生猝死的危險性為30%，因此，治療主要是植入ICD。,ICD適應(yīng)證 1) 記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物) 2) 藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明原因的暈厥有關(guān)。無其他引起暈厥的疾病 ICD相對適應(yīng)證 1) 伴有左室收縮功能障礙的不明原因暈厥患者，無其他引起暈厥的疾病 2) 長QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病 3) Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病 4) 等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重癥狀(如暈厥)時 。 5) 嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時。,ICD禁忌證 1) 不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,亦沒有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。 2) 室顫或無休止性室速。 3) 由暫時或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤) ,認(rèn)為糾正這些因素是切實可行的,并且可能從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險。 4) 嚴(yán)重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪。 5) 終未期疾病,預(yù)期壽命小于6 個月。 6) 冠心病左室功能異常、QRS 時限延長,而無頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速,其正要實施冠脈搭橋術(shù)。 7) 心功能NYHA 級,藥物難治性充血性心衰,沒有心臟移植的指征的病人。,5 永久性起搏器和ICD故障導(dǎo)致的暈厥 植入了永久性起搏器和ICD的患者很少引起先兆暈厥或暈厥。植入永久性起搏器和ICD的患者出現(xiàn)暈厥一般與之無關(guān)。起搏器依賴患者與起搏器或ICD功能障礙有關(guān)的暈厥可能是脈沖發(fā)生器電池耗盡、電極脫位等原因引起，應(yīng)考慮替換電池、重置電極等排除故障的措施。有些患者的癥狀可能由“起搏器綜合征”導(dǎo)致的低血壓引起，重新設(shè)置起搏程序大多能消除癥狀，個別患者需要更換起搏器（如用心房起搏替代心室單腔起搏）。ICD如果不能有效診斷和或及時治療心律失常，可能導(dǎo)致暈厥發(fā)生。應(yīng)重新設(shè)置ICD程序。 推薦意見 1) 對威脅生命或有造成外傷危險的心臟性心律失常引起的暈厥患者必須進(jìn)行病因治療。 2) 未記錄到導(dǎo)致暈厥的心律失常，根據(jù)資料推測存在威脅生命的心律失常時，可以進(jìn)行治療。 3) 記錄到導(dǎo)致暈厥的心律失常，但并非威脅生命和有造成外傷危險的心律失常也可以進(jìn)行治療。,（五）器質(zhì)性心臟病或心肺疾病導(dǎo)致的暈厥患者,1冠心病導(dǎo)致的暈厥 冠心病導(dǎo)致的暈厥患者死亡危險性與左心室功能成正比，冠心病患者反復(fù)缺血發(fā)作導(dǎo)致暈厥應(yīng)考慮心律失常。 冠心病導(dǎo)致的暈厥需要評估缺血程度、心臟病變和心律失常，目的是發(fā)現(xiàn)潛在的致命性危害。即使血管重建后仍然需要對心律失常進(jìn)行評估，因為血管重建后不能改善導(dǎo)致心律失常的心肌病變。但是ST段抬高的急性心肌梗死時發(fā)生的室性心動過速或室顫無需進(jìn)行特殊評估，特別是左室功能正常的患者。 完成缺血性評估以后，冠心病暈厥患者應(yīng)該進(jìn)行電生理檢查。電生理檢查重要的是發(fā)現(xiàn)室性心動過速和評價猝死的危險性。冠心病暈厥患者無論左室射血分?jǐn)?shù)如何，如果誘發(fā)出單形性室性心動過速應(yīng)該植入ICD治療。 如果LVEF0.35，可進(jìn)行診斷性電生理檢查。即便無暈厥，冠狀動脈疾病患者LVEF0.35時，植入除顫器亦可改善長期預(yù)后。因此嚴(yán)重缺血性心肌病的暈厥患者，無論電生理檢查的結(jié)果如何，均是植入ICD的適應(yīng)證。,2非缺血性擴(kuò)張性心肌病 暈厥可增加非缺血性擴(kuò)張性心肌病(NIDCM)患者的死亡率。暈厥的原因可能是自限性室性心動過速，如果室速反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致心臟驟停。 NIDCM的暈厥患者的鑒別診斷包括心律失常、直立性低血壓和肺栓塞。但心功能不全導(dǎo)致的心律失常性暈厥較多。心功能不全患者神經(jīng)反射功能異常，加上治療心衰的藥物如ACEI和受體阻滯劑的影響，對于NIDCM患者單純直立傾斜試驗反應(yīng)異常不能診斷血管抑制型暈厥。 電生理檢查常用于確定暈厥是否有心律失常基礎(chǔ)，但NIDCM較陳舊心肌梗死診斷價值小。目前尚無一致性證據(jù)支持非侵入性檢查可對不明原因的暈厥和擴(kuò)張性心肌病患者進(jìn)行危險分層。 NIDCM暈厥患者評估后原因不明的患者的恰當(dāng)治療的資料有限。沒有證據(jù)支持對這些患者應(yīng)用抗心律失常藥物。然而，植入除顫器可能是合理的。 近來數(shù)項大規(guī)模研究表明無暈厥的嚴(yán)重心臟病患者除顫器治療的效果。SCD-HeFT試驗入選了大量NIDCM和充血性心衰的患者。研究表明除顫器治療有利于改善存活率。在DEFINITE試驗中，僅入選NIDCM患者，除顫器治療顯著降低心源性猝死的危險，對于全因死亡的降低在統(tǒng)計學(xué)上差異也接近顯著。由于暈厥可能進(jìn)一步增加NIDCM患者心源性猝死的危險，因此ICD治療是恰當(dāng)?shù)摹?3其他器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的暈厥 肥厚型心肌病 暈厥是肥厚型心肌病心臟猝死的重要危險因素（RR5）。特別是反復(fù)發(fā)作或在運動中發(fā)作的患者。除自限性室性心動過速外，其他原因也可以引起HCM發(fā)生暈厥，如室上性心動過速、嚴(yán)重的流出道梗阻、緩慢心律失常、運動中血壓不能正常升高和血管迷走反射性暈厥。頻繁非持續(xù)性室性心動過速或心肌顯著肥厚決定危險性的主要因素。電生理檢查在HCM危險分層中的作用很小?；蚍中陀兄诎l(fā)現(xiàn)高位患者。觀察研究顯示高?；颊咧踩隝CD有效。 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌?。ˋRVD/C） ARVD/C具有特征性臨床表現(xiàn)和病理改變，即室性心動過速和心室肌由脂肪和纖維組織取代，好發(fā)于右心室游離壁。ARVD/C 約30%-50%有家族史，也可散發(fā)但臨床過程不同。心電圖、心臟超聲和心室造影對診斷有很大價值。35歲的患者猝死率高大20%，是青少年猝死的主要遺傳性疾病。猝死可以是首發(fā)表現(xiàn)，但一般表現(xiàn)為室性早搏、暈厥或伴有LBBB的持續(xù)性室性心動過速。暈厥是ARVD/C的一個惡性表現(xiàn)。電生理檢查不作為常規(guī)檢查，典型是誘發(fā)出與臨床一致的室性心動過速，但是其危險分層的價值尚不明確。最近幾項研究發(fā)現(xiàn)這組患者植入ICD有效。 其他器質(zhì)性心肺疾病還包括肺栓塞、肺動脈高壓、心包壓塞、主動脈狹窄、二尖瓣狹窄、心房黏液瘤、等。這些疾病暈厥的機(jī)制也是多源性的，包括血流動力學(xué)障礙、心律失常和神經(jīng)反射性機(jī)制。需要手術(shù)治療。,（六） 血管竊血綜合征,鎖骨下竊血綜合征非常少見，但在暈厥的患者中常見。這些患者可能由于先天性和獲得性因素, 伴有鎖骨下動脈低血壓引起同側(cè)椎動脈血液倒流(特別是在上肢運動時)，結(jié)果造成腦血流減少。外科手術(shù)或血