綜合性醫(yī)院肺結(jié)核診治現(xiàn)狀與問題,濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科 劉書盈,從2001年開始，全面推行了現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，取得了顯著成效，我國(guó)結(jié)核病疫情上升勢(shì)頭得到有效遏制。 10年間，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)并治療肺結(jié)核患者829萬例，其中涂陽肺結(jié)核患者450萬例，避免了4000多萬健康人感染結(jié)核菌。 2010年全國(guó)涂陽肺結(jié)核患病率降至66/10萬，比2000年下降了61%，如期實(shí)現(xiàn)了我國(guó)政府向國(guó)際社會(huì)承諾的結(jié)核病控制階段性目標(biāo)，提前實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)確定的結(jié)核病控制指標(biāo)。,我國(guó)結(jié)核病控制成績(jī),中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制，2011年10期,全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一； 全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一； 目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。 每年報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)約100萬，始終位居全國(guó)甲乙類傳染病的前列； 耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯，每年新發(fā)患者人數(shù)約12萬，未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢(shì)； 結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。,問題與挑戰(zhàn),活動(dòng)性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)； 肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著； 肺結(jié)核耐多藥疫情較其他國(guó)家仍十分嚴(yán)重（盡管由1 .7%下降至目前的6.8%）； 肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)收入明顯低于當(dāng)?shù)厝司剑?公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%， 老年人、貧困和邊遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)核病疫情依然較高。,我國(guó)結(jié)核病防治特點(diǎn) （第五次流調(diào)）,肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例較低，僅為47%。未就診的主要原因： 感覺癥狀輕微或不在乎，占76%； 經(jīng)濟(jì)困難不能就診的占18%。 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率為59%，主要原因是： 在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者規(guī)則服藥率較低（31.8%） 無癥狀所占比例較高。,我國(guó)結(jié)核病防治特點(diǎn) （第五次流調(diào)）,綜合性醫(yī)院常常是肺結(jié)核患者的首診醫(yī)院。 有癥狀的患者中首次到各級(jí)各類綜合醫(yī)院等非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就醫(yī)確診的高達(dá)91.2%, 而到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)的只占4%。 無癥狀的患者常常在綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)： 查體中心常規(guī)查體發(fā)現(xiàn) 因其他疾病就診發(fā)現(xiàn) 癥狀被其他疾病掩蓋或疊加，以其他疾病就診綜合性醫(yī)院發(fā)現(xiàn)。,綜合性醫(yī)院結(jié)核防治現(xiàn)狀與問題,就診者首診機(jī)構(gòu),非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告、登記不夠，比例不高。 非結(jié)防治機(jī)構(gòu)確 診為肺結(jié)核后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治專業(yè)單位的比例小。 有調(diào)查顯示, 非結(jié)核病防治專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的肺結(jié)核患者中出院后轉(zhuǎn)往結(jié)核病防治所接受登記管理的只占16.9%，而80.0%以上出院的肺結(jié)核患者因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而導(dǎo)致漏登、失訪，無法做到有效的治療和管理，因而患者得不到及時(shí)正規(guī)的全程化療管理。 在非結(jié)防機(jī)構(gòu)治療管理的患者規(guī)則服藥率較低（31.8%）,綜合性醫(yī)院結(jié)核防治現(xiàn)狀與問題,非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者總體到位率,非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告并確診的患者 對(duì)全國(guó)登記患者的貢獻(xiàn)率,不同確診機(jī)構(gòu)已知患者 報(bào)告與登記情況,已知患者在不同機(jī)構(gòu)的治療情況,表現(xiàn)不典型者多： 癥狀不典型：缺乏結(jié)核中毒癥狀 影像學(xué)不典型：部位、病變特點(diǎn) 無結(jié)核癥狀，或結(jié)核癥狀與他病重疊 結(jié)核與其他疾病并存者多： 免疫受損疾病合并結(jié)核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑制劑應(yīng)用等 結(jié)核合并其他疾?。赫婢腥?、肺癌等 結(jié)核性胸膜炎多（ ？） 確診時(shí)間長(zhǎng),綜合性醫(yī)院肺結(jié)核特點(diǎn),意識(shí)不強(qiáng)，思維慣性或優(yōu)先性，影響對(duì)結(jié)核病的首診發(fā)現(xiàn) 痰檢抗酸桿菌問題 標(biāo)本留取的問題 檢測(cè)方法：直接涂片、濃縮法 檢測(cè)次數(shù)：6次為宜 檢測(cè)手段或方法欠缺，或過分依賴PPD試驗(yàn) 結(jié)核性胸膜炎診斷過度問題 過多應(yīng)用喹諾酮類抗生素影響治療性診斷 糖皮質(zhì)激素亂用造成結(jié)核表現(xiàn)不典型,綜合性醫(yī)院肺結(jié)核診斷問題,肺結(jié)核易相互誤診的疾病 肺癌 空洞型：心向性、規(guī)則性、輻射性 肺泡細(xì)胞癌、粟粒性轉(zhuǎn)移癌：分布性、融合性、膨脹性 瘢痕癌：進(jìn)展性、膨脹性 肺炎 進(jìn)展較快的干酪性肺炎： 延遲吸收的肺炎 間質(zhì)性肺炎 結(jié)節(jié)病 、a-b期肺門淋巴結(jié)腫大及肺部彌漫性病變,綜合性醫(yī)院結(jié)核誤診情況,肺結(jié)核漏診 對(duì)有咳嗽等癥狀的患者僅考慮一般呼吸道疾病，而未予胸部X線檢查 支氣管結(jié)核X線檢查僅考慮肺紋理增粗而未與臨床表現(xiàn)結(jié)合綜合判斷，并進(jìn)一步檢查。 與其他病變并存，影像重疊或混合，如：與肺癌、真菌感染并存。 與周圍組織重疊是X線平片漏診的常見原因，如心影后，肺尖部。,綜合性醫(yī)院結(jié)核漏診情況,部位不典型 下肺結(jié)核，與確診符合率70%左右。 心影后，脊柱旁 形態(tài)不典型 病灶邊緣淺分葉并有纖維條索狀陰影 有液平而無播散灶的空洞或內(nèi)壁不規(guī)則增厚 無衛(wèi)星灶的孤立性瘤樣結(jié)節(jié)或塊影 與其他病變并存 與肺癌并存 與曲霉菌感染并存,綜合性醫(yī)院結(jié)核影像學(xué)誤診問題,淋巴瘤及其他淋巴組織增生性疾病 肺門縱膈淋巴結(jié)腫大 伴有肺部侵潤(rùn)的肺門縱膈淋巴結(jié)腫大 炎性假瘤及良性腫瘤 衛(wèi)星灶、鈣化灶、環(huán)形強(qiáng)化 肺曲霉菌病 好發(fā)部位相近 病變形態(tài)相似 痰檢陽性率低 支氣管肺泡細(xì)胞癌 結(jié)節(jié)大小 結(jié)節(jié)分布 邊界清楚,肺結(jié)核難以鑒別的疾病,31 例肺曲霉菌病誤診為肺結(jié)核,張紅梅等，中國(guó)防癆雜志， 2005，27（3）,局部腫塊(母結(jié)節(jié))合并雙肺彌漫結(jié)節(jié)影12例 兩肺野密集均勻分布, 直徑3 6mm, 似煮熟膨脹小米樣粟粒結(jié)節(jié)形, 邊界不清,有的邊緣見小角狀突起, 有的有融合趨勢(shì) 單純雙肺彌漫分布小結(jié)節(jié)影20例 小結(jié)節(jié)沿著肺紋理方向成串狀分布, 直徑2 3 mm, 大小一致、密度一致, 邊界清楚, 從肺尖到肺底, 以至肺穹窿下肝, 心后區(qū)均可見粟粒樣結(jié)節(jié)分布。 病灶分布以雙肺中下野及內(nèi)帶居多27例 伴縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大16例 胸腔積液11例 局限性胸膜增厚6例,32例酷似粟粒性肺結(jié)核的肺泡癌的診斷,周曉輝等，東南國(guó)防醫(yī)藥，2009，11（6）,下肺野浸潤(rùn)灶治療1 個(gè)月以上無明顯吸收； 大片狀影內(nèi)有蟲蝕樣空洞或周圍見擴(kuò)張的支氣管； 肺結(jié)核合并胸腔積液者比肺炎更為常見； 肺部腫塊邊緣光整，內(nèi)有鈣化或周圍伴斑點(diǎn)狀、條索狀衛(wèi)星灶； 腫塊內(nèi)有偏肺門側(cè)的包膜下半月形或裂隙樣空洞； 腫塊呈雞蛋形或蝌蚪形，且小頭指向肺門者，這是因?yàn)槟[塊近肺門側(cè)血運(yùn)較豐富，腫塊易于吸收、縮小所致； CT 增強(qiáng)掃描腫塊不強(qiáng)化或邊緣包膜強(qiáng)化而內(nèi)部無強(qiáng)化。,影像學(xué)不典型肺結(jié)核診斷,結(jié)核性胸膜炎的診斷問題： 缺乏特異性診斷指標(biāo) 可能存在診斷過度問題，如病毒性胸膜炎、肺炎旁積液等誤診為結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PDD）問題 操作問題 結(jié)果判斷問題：硬結(jié)、紅斑 陰性判斷問題 痰菌檢測(cè)問題,結(jié)核診治有關(guān)的幾個(gè)問題,研究發(fā)現(xiàn)，X線診斷誤差高達(dá)34-37，而細(xì)菌學(xué)檢測(cè)診斷可靠性顯著優(yōu)于X線診斷，因此，現(xiàn)代肺結(jié)核診斷已由以X線診斷為主轉(zhuǎn)為以細(xì)菌學(xué)檢查為主。 痰檢陽性率與標(biāo)本留取時(shí)間、質(zhì)量、處理方法有關(guān) 痰檢陽性率與痰液性狀有關(guān)： 干酪樣痰涂陽率為54.2%；血痰涂陽率為31.8%；黏液痰涂陽率為28.2%；唾液涂陽率為2.3%。 陽性率與標(biāo)本留取時(shí)