頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的研究,成都市第三人民醫(yī)院心血管病研究所 陳金麗 羅俊 吳治湘 程亞沙 姚思君,我們利用彩色多普勒超聲檢測130例缺血性腦血管病患者的頸動脈血管，旨在探討頸動脈粥樣硬化在缺血性腦血管病中的意義。,材料與方法 研究對象 選擇2003年10月-2005年6月間在我院住院的缺血性腦血管病患者，第一組為腦梗死(CI)組106例，第二組為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)組44例，共計(jì)150例(男90例，女60例)，年齡37-85歲，平均66.83歲。腦梗死和TIA的診斷均符合1996年第四屆全國腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。第三組為對照組，為同期住院的非缺血性心、腦血管疾病患者75例。,超聲檢測方法 儀器:采用美國Acuson公司Sequoia-C256彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.0MHz,多普勒角60度.,測量方法：取頸動脈長軸切面，在距分叉處約l cm范圍內(nèi)頸總動脈處測量血管內(nèi)徑，后壁動脈管腔-內(nèi)膜交界面與中膜-外膜交界面之間的最大距離，內(nèi)膜中層厚度(IMT)。,判斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)1.0 mm為內(nèi)膜增厚，IMT1.2 mm視為斑塊形成,根據(jù)組織病理學(xué)研究和斑塊的影像學(xué)特 將斑塊分為,扁平斑：早期少量類脂質(zhì)積聚，局部隆起或彌漫增厚，顯示動脈管壁偏心性增厚,內(nèi)膜不光滑或較均勻的低回聲； 軟斑：隨病程纖維組織及鈣鹽沉積，斑塊內(nèi)出血,局部顯示不同程度的混合性回聲或均勻的弱回聲，表面有連續(xù)的回聲輪廓及光滑的纖維帽。,硬斑:由于斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，局部回聲增強(qiáng)，后方伴有聲影或較明顯的聲衰減。 來自斑塊內(nèi)的纖維組織及鈣化灶； 潰瘍斑：斑塊表面不平，有時(shí)可顯示壁龕，潰瘍邊緣回聲較低，潰瘍型斑塊組織學(xué)上“火山口”的形成是斑塊內(nèi)出血鈣化結(jié)晶增加,斑塊表面組織崩裂所致。,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。,結(jié) 果 三組間內(nèi)-中膜厚度(IMT)比較均有顯著性差異(P0.05)。,表1 三組頸總動脈內(nèi)中膜厚度(TMI)的比較(xs) 組別 例數(shù) 右側(cè) 左側(cè) P值 腦梗死組 106 1.050.25 1.070.23 0.05 TIA組 44 0.880.20 0.900.18 0.05 對照組 75 0.720.14 0.730.16 0.05 P值 0.01 0.01,二維超聲檢測共顯示276塊斑塊，缺血性腦血管病組斑塊發(fā)生率顯著高于對照組；超聲檢查頸部動脈血管異常130例，異常率為86.6(130150)，對照組中頸部動脈血管異常20例，異常率為26.6(2075)，兩者比較有顯著性差異(P0.01)。,表2 頸動脈血管異常發(fā)生率 (%),對照組 缺血性腦血管病組 P值 頸動脈異常例數(shù) 20 130 總例數(shù) 75 150 檢出率 26.6% 86.6% P0.01,根據(jù)組織病理學(xué)特征：缺血性腦血管病組斑塊中以軟斑、潰瘍斑為多見，而對照組中以扁平斑、硬斑多見。兩組之間比較也有非常顯著性差異(p0.005).,表3 頸動脈粥樣硬化斑塊構(gòu)成情況 組別 扁平斑 軟斑 硬斑 潰瘍斑 合計(jì) 腦梗死組 26(9.4%) 105(38.0%) 12(4.4 %) 55(19.9%) 198(71.7%) TIA組 12(4.4%) 19 (6.9%) 7 (2.5%) 10(3.6%) 48 (17.4%) 對照組 14(5.1%) 2(0.7%) 12(4.4%) 2(0.7%) 30(10.9%) 合計(jì) 52 (18.8%) 126 (45.7%) 31 (11.2%) 67(24.3%) 276(100%),動脈粥樣硬化斑塊在各部位發(fā)生情況。發(fā)生在右側(cè)135例，左側(cè)141例。動脈粥樣硬化斑塊以分叉處最多見，斑塊分布特點(diǎn)見表3。CCABIFICA起始部CCA主干部ECA。雖左側(cè)比右側(cè)值略高，但兩者間無顯著性差異(P0.05)。,表4 頸動脈斑樣硬化斑塊各部位發(fā)生情況 CCA ICA ECA 合計(jì) 分叉處 主干處 起始部 起始部 左側(cè) 75（27.1%） 23（8.3%) 34（12.3%） 9（3.3%） 141（51.1%） 右側(cè) 72（26.1%） 21（7.6%） 32（11.6%） 10（3.6%）135（48.9%） 合計(jì) 147（53.2%) 44（15.9 %) 66（23.9%）19（6.9%） 276（100%）,討 論,周圍動脈疾病的輔助檢查較多，既往公認(rèn)動脈造影是診斷這類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，而動脈造影偏重于解剖學(xué)方面的診斷，主要顯示管腔情況，而不是斑塊本身。對于多數(shù)偏心性狹窄常被低估，而且不能提示血流動力學(xué)信息。其他輔助檢查如CT血管造影、磁共振血管造影均不能準(zhǔn)確了解狹窄程度及血流動力學(xué)情況，且費(fèi)用昂貴，技術(shù)復(fù)雜，不能用于普查。超聲能夠檢測出斑塊及其特征，并且隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高斑塊的檢出率.,頸動脈IMT增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，且超聲能夠直接檢測，這已得到病理學(xué)的證實(shí)。在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，病變主要累及大、中動脈的內(nèi)膜，首先是IMT增厚，使內(nèi)膜變?yōu)榇植?，逐漸形成斑塊。,本文結(jié)果表明，腦梗死組及TIA組的IMT顯著高于對照組(P0.01)，且缺血性腦血管病組頸動脈血管異常與對照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)，提示頸動脈IMT增厚和斑塊形成與缺血性腦血管病事件相關(guān)。斑塊的組織成分與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。,許多研究表明斑塊破裂與斑塊中含脂質(zhì)有關(guān)，含脂質(zhì)高的斑塊易破裂、出血形成血栓，脫落可造成腦梗死。由于斑塊內(nèi)病理組織成分的不同，發(fā)生梗死的幾率也不同，軟斑、混合潰瘍斑含脂質(zhì)成分高。,本研究結(jié)果表明，缺血性腦血管病組頸動脈軟斑及潰瘍斑占68.4(189/276)。硬斑是成熟斑塊，由于鈣化斑塊比較穩(wěn)定，不易破裂，也不易脫落，相對發(fā)生腦梗死的機(jī)會就少。扁平斑是斑塊的早期，表層為厚薄不一的纖維帽脂質(zhì)被埋于深層，這種斑塊相對穩(wěn)定。,目前認(rèn)為TIA的發(fā)生與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)并認(rèn)為TIA是腦梗死的最重要危險(xiǎn)因素若未經(jīng)適當(dāng)治療，約有l(wèi)3的TIA患者可發(fā)生腦梗死。均質(zhì)斑塊主要由高密度纖維組織組成。潰瘍型斑塊組織學(xué)上“火山口”的形成是斑塊內(nèi)出血鈣化結(jié)晶增加,斑塊表面組織崩裂所致。并且斑塊內(nèi)出血致斑塊短期內(nèi)增大,突出于動脈內(nèi)膜表面,使管腔狹窄,或者內(nèi)膜撕裂,其碎塊能堵塞遠(yuǎn)端的血管導(dǎo)致卒中或TIA發(fā)作.,目前多數(shù)人認(rèn)為,富含脂質(zhì)的斑塊與發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀密切相關(guān),而斑塊內(nèi)出血及出血量與斑塊內(nèi)脂質(zhì)的含量呈正相關(guān),與斑塊內(nèi)纖維組織含量呈負(fù)相關(guān)。斑塊的另一組織學(xué)特征是在其表面纖維帽有泡沫細(xì)胞的浸潤,其帽的下面為富含脂質(zhì)的髓核及膽固醇結(jié)晶及壞死組織。,Carr等發(fā)現(xiàn),有癥狀病人比無癥狀病人頸動脈斑塊發(fā)生斑塊破裂的多,且纖維帽較薄,有泡沫細(xì)胞浸潤. 動脈粥樣硬化性斑塊易發(fā)生在頸動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始段，是由于該處管腔血流緩慢，易產(chǎn)生湍流，故脂質(zhì)易于沉積，形成