特發(fā)性機(jī)化性肺炎,11/19/2006 9:19 PM,機(jī)化性肺炎的概念,病理學(xué)定義：遠(yuǎn)端/末梢氣腔內(nèi)存在由纖維蛋白滲出到疏松的膠原進(jìn)展過(guò)程中形成的肉芽組織。 是一種非特異性肺部炎癥，可以見(jiàn)于感染性肺炎、肺膿腫、膿胸、支擴(kuò)、肺癌、ARDS、中葉綜合癥、吸入性肺炎、慢性肺纖維化、肺梗塞等。,11/19/2006 9:19 PM,機(jī)化性肺炎的分類,病因?qū)W 原發(fā)性：隱原性 繼發(fā)性：繼發(fā)于感染、過(guò)敏性肺炎、膠原血管病、結(jié)核、風(fēng)濕、應(yīng)用某些藥物的基礎(chǔ)上 范 圍 彌漫性：多為隱原性，可表現(xiàn)為阻塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP），可發(fā)展成為肺間質(zhì)纖維化（進(jìn)行性呼吸困難） 局限性：可無(wú)癥狀，部分病人發(fā)熱、咳嗽,11/19/2006 9:19 PM,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的分類,2002 年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)發(fā)表了IIP分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科國(guó)際共識(shí)（即IIP的ATS/ERS分類） 盡管這個(gè)分類的適用性和合理性還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)和完善，但是新的ATS/ERS分類統(tǒng)一了既往病理和臨床對(duì)IIP概念及分類的不同看法和認(rèn)識(shí)，有利于IIP的診治及國(guó)際間的科研合作。,11/19/2006 9:19 PM,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的分類,新分類強(qiáng)調(diào), IIP各型的明確診斷依賴于電視胸腔鏡(VATS)/開(kāi)胸肺活檢 最后的病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床資料和影像學(xué)，即臨床影像病理診斷(CRP診斷) 單獨(dú)由臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師或病理科醫(yī)師做出診斷都有可能是片面的,11/19/2006 9:19 PM,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎( idiopathic interstitial pneumonia，IIP) 閉塞性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎( bronchiolitis obliterans with interstitial pneumonia，BIP ) 閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎( bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP) 隱原性機(jī)化性肺炎( cryptogenic organizing pneumonia，COP),BIP=BOOP（1985）,BOOP=COP,1997 Muller等重新加入BOOP 2000 Travis等重新加入IBOOP,11/19/2006 9:19 PM,11/19/2006 9:19 PM,以往對(duì)COP/BOOP文獻(xiàn)中曾經(jīng)使用多個(gè)術(shù)語(yǔ)，美國(guó)等多習(xí)慣使用BOOP，歐洲文獻(xiàn)則用COP。使用BOOP 易與閉塞性細(xì)支氣管炎(現(xiàn)文獻(xiàn)習(xí)慣稱為縮窄性細(xì)支氣管炎) 相混淆。 2002年ATS/ERS推薦使用隱原性機(jī)化性肺炎(COP)。故即使以往習(xí)慣使用BOOP術(shù)語(yǔ)的美國(guó)學(xué)者，現(xiàn)在也認(rèn)為COP是替代BOOP更好的術(shù)語(yǔ)。,11/19/2006 9:19 PM,為什么COP最近才引起人們的重視？,病理學(xué)家看到機(jī)化性肺炎，往往認(rèn)為是原先就有的、未注意的肺部感染的結(jié)果 臨床醫(yī)生看到報(bào)告中機(jī)化性肺炎，不予重視 隨著肺活檢的增加，機(jī)化性肺炎才得到認(rèn)識(shí)并被歸類于間質(zhì)性肺?。?983年之后） 現(xiàn)在認(rèn)為，COP雖然少見(jiàn)，但卻是一種有獨(dú)特臨床病理特征的疾病,11/19/2006 9:19 PM,11/19/2006 9:19 PM,11/19/2006 9:19 PM,11/19/2006 9:19 PM,隱原性機(jī)化性肺炎(COP),1983年Davison等首先提出，指原因不明的機(jī)化性肺炎（等同于IBOOP，不包括原因已知的BOOP）。 1985年Epler、Colby等分析2500例開(kāi)胸肺活檢資料后提出一個(gè)疾病概念BOOP，認(rèn)為比COP更確切 病理特點(diǎn)：肺泡內(nèi)、肺泡管、呼吸性細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管腔內(nèi)有息肉樣肉芽組織形成,11/19/2006 9:19 PM,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡以5060 歲為多，平均55 歲，無(wú)性別差異，與吸煙無(wú)關(guān)。 大多數(shù)亞急性起病，病程多在26 個(gè)月以內(nèi)。 最常見(jiàn)的臨床癥狀為程度不同的干咳和呼吸困難。 2/ 5 的患者發(fā)病前期有如咽痛、發(fā)熱、乏力等流感樣癥狀。還有周身不適、體重減輕等全身癥狀。也可無(wú)臨床癥狀。 體征：約2/3患者有吸氣末的爆裂音（濕羅音），多位于雙肺中下部。杵狀指非常少，此點(diǎn)不同于特發(fā)性肺纖維化,11/19/2006 9:19 PM,診 斷,纖支鏡檢查 可見(jiàn)到支氣管炎癥的征象, 表現(xiàn)為病變所在的支氣管粘膜充血、水腫、支氣管狹窄等, 毛刷涂片檢查瘤細(xì)胞為陰性。 支氣管肺泡灌洗 灌洗液白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：淋巴細(xì)胞（2040）、中性粒細(xì)胞（10）、嗜酸粒細(xì)胞（5），淋巴細(xì)胞CD4/CD8比例降低,11/19/2006 9:19 PM,診 斷,核醫(yī)學(xué)檢查（SPECT) 機(jī)化性肺炎可能改變局部糖代謝，引起放射性濃聚，造成誤診（10/21） 實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異 ESR加快、CRP和WBC升高 肺功能 主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙，靜息和運(yùn)動(dòng)后的低氧血癥是一個(gè)常見(jiàn)的特點(diǎn)。,11/19/2006 9:19 PM,診 斷,肺活檢取得病理診斷是確診COP 的惟一途徑。現(xiàn)在推薦VATS肺活檢。 外科肺活檢雖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其組織病理學(xué)報(bào)告上決不應(yīng)使用“特發(fā)性”。必須將其各自的組織病理學(xué)結(jié)果反饋到臨床中，在排除眾多已知的致病因素或特定的疾病后，才能最終診斷為獨(dú)特性實(shí)體疾病。,11/19/2006 9:19 PM,診 斷（影像學(xué)）,胸片：?jiǎn)?雙側(cè)肺泡實(shí)變影，呈斑片狀分布，肺容積正常，有復(fù)發(fā)性和游走性的特點(diǎn)。 HRCT：肺部斑片狀肺泡腔內(nèi)實(shí)變、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)陰影和支氣管壁的增厚和擴(kuò)張，主要分布在肺周?chē)?，尤其是肺下野?11/19/2006 9:19 PM,11/19/2006 9:19 PM,影像學(xué)表現(xiàn),Kohno 等分為三型： 類圓型 沿支氣管血管束浸潤(rùn)型 胸膜帶狀陰影型 后兩者有助于機(jī)化性肺炎的定性診斷 國(guó)內(nèi)學(xué)者分為四種： 結(jié)節(jié)型 腫塊型 浸潤(rùn)型 實(shí)變型,Kohno N, Ikezoe J,Johkoh T,et al. Radiology ,1993 ,189 (1) :119123.,11/19/2006 9:19 PM,楔形病變，支氣管含氣征，術(shù)前診斷：浸潤(rùn)型肺結(jié)核,淺分葉，周?chē)虚L(zhǎng)毛刺，術(shù)前診斷：肺癌,11/19/2006 9:19 PM,1.右肺下葉外基底段病灶呈“不規(guī)則形”, 中心可見(jiàn)“充氣支氣管征”, 邊緣可見(jiàn)“弓形凹陷征”。 2.右肺上葉后段病灶呈“梭形”,前緣可見(jiàn)“長(zhǎng)毛刺”,后緣以寬基底與胸膜相連。 3. 右肺上葉前段病灶呈“新月形”,后內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)“長(zhǎng)毛刺”,前外側(cè)緣以寬基底與胸膜相連。中心區(qū)有兩個(gè)小空洞。,11/19/2006 9:19 PM,4.右肺上葉后段機(jī)化性肺炎。病灶呈“球形”,前內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)“支氣管血管束增粗變形”, 后外側(cè)緣以寬基底與胸膜相連, 周緣可見(jiàn)“長(zhǎng)毛刺”。 5. 左肺下葉前基底段機(jī)化性肺炎。病灶呈“不規(guī)則形”, 前緣以寬基底與斜裂相連, 后緣可見(jiàn)“長(zhǎng)毛刺”。中心區(qū)有一個(gè)小空洞,11/19/2006 9:19 PM,圖1.左肺上葉類圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰光整(箭) 。 圖2.左肺上葉分葉樣腫塊，邊緣不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征(箭) 。,11/19/2006 9:19 PM,圖3.左肺上葉軟組織腫塊，邊緣呈鋸齒樣改變(箭) 圖4.右肺下葉結(jié)節(jié)影，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)后呈環(huán)狀強(qiáng)化(箭)，中央見(jiàn)壞死區(qū)。,11/19/2006 9:19 PM,圖5.右肺下葉斑片樣浸潤(rùn)影，邊緣模糊，支氣管血管束增粗聚攏(箭) 。 圖6.右肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)影，均勻強(qiáng)化，胸膜增厚粘連，胸膜下脂肪間隙清晰(箭) 。,11/19/2006 9:19 PM,彌漫浸潤(rùn)型,11/19/2006 9:19 PM,影像學(xué)鑒別診斷,結(jié)節(jié)或腫塊型局限性肺炎需與周?chē)头伟╄b別: 周?chē)头伟┍憩F(xiàn)為分葉樣，邊緣不規(guī)則、有毛刺，多為細(xì)短毛刺；病灶內(nèi)支氣管充氣征表現(xiàn)為管壁僵硬；多為不規(guī)則強(qiáng)化、癌結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化；位于胸膜旁的病灶多累及胸膜，胸膜下脂肪間隙消失；肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)增大。 機(jī)化性肺炎多表現(xiàn)為邊緣鋸齒樣改變、長(zhǎng)毛刺征；病灶均勻或環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)狀強(qiáng)化中央見(jiàn)壞死區(qū)；胸膜旁病灶胸膜增厚粘連明顯，胸膜下脂肪間隙清晰。,11/19/2006 9:19 PM,影像學(xué)鑒別診斷,新的檢查技術(shù)有助于鑒別診斷 薄層CT（2mm)：可以了解病變周邊血管的關(guān)系（血管卷入及從病變中穿行提示惡性） HRCT：顯示與病變鄰近的支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚、病變周邊的衛(wèi)星病變。（與胸膜接觸面廣，上下緣呈磨玻璃樣密度減低影，陰影從肺門(mén)向肺野內(nèi)伸展呈楔形或多角形） 動(dòng)態(tài)CT：炎性病變與惡性腫瘤的增強(qiáng)方式不同（炎性病變周邊強(qiáng)化，惡性腫瘤為病變內(nèi)均勻強(qiáng)化） CT三維重建有診斷價(jià)值：病變肺門(mén)側(cè)血管可顯示狹窄與擴(kuò)張并存,11/19/2006 9:19 PM,影像學(xué)鑒別診斷,浸潤(rùn)型和實(shí)變型局限性肺炎需與細(xì)支氣管肺泡癌和普通肺炎鑒別: 細(xì)支氣管肺泡癌表現(xiàn)為局部或彌漫浸潤(rùn)或?qū)嵶冇?，病變區(qū)域支氣管血管受累，表現(xiàn)為僵直、串珠樣及支氣管截?cái)喔淖儭?實(shí)變影胸膜下分布要考慮慢性嗜酸細(xì)胞性肺泡炎 從形態(tài)學(xué)與普通肺炎鑒別有一定困難，需結(jié)合臨床癥狀、體征及抗生素治療后隨訪復(fù)查來(lái)鑒別,11/19/2006 9:19 PM,影像學(xué)鑒別診斷,根據(jù)病變的邊緣征象（如毛刺征、胸膜牽連征）以及病變內(nèi)部征象（如支氣管含氣征），難與與周?chē)头伟┑蔫b別困難，但很有價(jià)值、十分必要。 隨訪對(duì)鑒別診斷很有幫助：肺內(nèi)病變?cè)\斷不明，可疑為機(jī)化性肺炎時(shí)，抗炎治療的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)觀察。 動(dòng)態(tài)觀察后病變?nèi)魺o(wú)變化，可經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或者胸腔鏡、開(kāi)胸活檢。,11/19/2006 9:19 PM,主要病理變化,呼吸性細(xì)支氣管及以下的小氣道和肺泡腔內(nèi)有機(jī)化性肺炎改變,病變表現(xiàn)單一，時(shí)相一致，呈斑片狀和支氣管周?chē)植?。病變位于氣腔?nèi)，肺結(jié)構(gòu)沒(méi)有破壞，增生的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞灶通過(guò)肺泡間孔從一個(gè)肺泡到鄰近的肺泡形成蝴蝶樣結(jié)構(gòu)。,11/19/2006 9:19 PM,（HE染色，放大10倍）,11/19/2006 9:19 PM,鑒別診斷,與其它類型的特發(fā)性間質(zhì)性肺病相鑒別 與繼發(fā)性機(jī)化性肺炎鑒別 與局灶性機(jī)化性肺炎FOP鑒別（很難！） FOP影像學(xué)上表現(xiàn)為局部的陰影，組織學(xué)上除了類似COP的病變外，肺泡腔和肺泡間隔常有較重的炎癥反應(yīng)（較多的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及纖維素滲出）。 COP影像學(xué)表現(xiàn)一般為雙肺陰影，如果為局部陰影，病理診斷COP應(yīng)慎重。,11/19/2006 9:19 PM,治 療,少數(shù)報(bào)道長(zhǎng)期使用紅霉素，細(xì)胞毒類藥物的作用尚不肯定。 目前的標(biāo)準(zhǔn)治療：糖皮質(zhì)激素，劑量和療程還不確定。 有作者推薦劑量：潑尼松0.75mg/Kg/天起步，11.5mg/Kg/天，持續(xù)13月。 隨著劑量減少，可能發(fā)生原部位或其他部位的復(fù)發(fā)，但是不影響最終預(yù)后。療程通常為612月，以避免副作用，但對(duì)于反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)延長(zhǎng)治療時(shí)間。 手術(shù)？（肺段切除或楔形切除，縱隔及肺門(mén)炎性腫大淋巴結(jié)無(wú)需廓清),11/19/2006 9:19 PM,預(yù) 后,大部分患者在糖皮質(zhì)激素治療后,臨床癥狀和X 線表現(xiàn)明顯改善,預(yù)后良好。但糖皮質(zhì)激素減量或停藥過(guò)早,有復(fù)發(fā)的可能,療程應(yīng)為半年或更長(zhǎng)。也有報(bào)道部分患者可以自然緩解。 預(yù)后不良的因素：影像學(xué)上以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?；肺泡灌洗液?xì)胞分類計(jì)數(shù)中淋巴細(xì)胞少；有伴隨疾?。徊±頇z查除了機(jī)化性肺炎外還有肺實(shí)質(zhì)瘢痕形成或重構(gòu)。,11/19/2006 9:19 PM,激素治療前,激素治療1年后,11/19/2006 9:19 PM,上海肺科醫(yī)院,排除職業(yè)塵肺和中毒性非損傷的基礎(chǔ)上，半數(shù)患者有少量有害物質(zhì)接觸史（不同程度的水泥、沙塵、棉塵、皮革、錫鉛接觸史以及搬新居史）。提示COP的發(fā)生可能與吸入因素有關(guān)。,11