我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化建設(shè)探索,我國(guó)的基本醫(yī)療保障體系包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度。它們?cè)跒槌青l(xiāng)居民提供醫(yī)療保障方面發(fā)揮了巨大的作用。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革的深入，社會(huì)流動(dòng)與社會(huì)分層加劇，工業(yè)化、城市化進(jìn)程也不斷加快,二元醫(yī)療保障模式日益成為阻礙城鄉(xiāng)人力資源自由流動(dòng)的主要因素之一, 嚴(yán)重違背了社會(huì)醫(yī)療保障作為我國(guó)基本保障的公平性原則，因此探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化建設(shè)有重大意義。本ppt首先對(duì)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度進(jìn)行了基本概述，然后介紹了現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的不足及一些原因，再談?wù)摿顺青l(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的意義、目標(biāo)及總體思路，同時(shí)介紹了我國(guó)部分地區(qū)進(jìn)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)的情況及得失，最后對(duì)完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度提出了一些對(duì)策，并對(duì)實(shí)施一體化建設(shè)起主導(dǎo)作用的政府提出了一些建議。,一、城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障模式的基本概述,1、城鄉(xiāng)一體化的概述 城鄉(xiāng)一體化是要消除城鄉(xiāng)差別，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)在政策上的平等、體系上的互補(bǔ)、國(guó)民待遇上的一致，使整個(gè)城鄉(xiāng)同時(shí)、同步、同水平、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，是從城鄉(xiāng)開(kāi)通、聯(lián)合、再發(fā)展到城鄉(xiāng)融合的最終局面，強(qiáng)調(diào)是城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的結(jié)果。 實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化目標(biāo)的策略和手段是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，它是一種工作思路和方法，是用統(tǒng)籌的思想來(lái)指導(dǎo)發(fā)展的實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)的是過(guò)程.,2、醫(yī)療保障制度 醫(yī)療保障制度是指國(guó)家和社會(huì)團(tuán)體對(duì)勞動(dòng)者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時(shí)對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)和對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而實(shí)施的各種制度的總稱(chēng)。醫(yī)療保障制度可以有幾種基本的實(shí)現(xiàn)方式，如采取醫(yī)療救助的形式、以醫(yī)療保險(xiǎn)的形式或免費(fèi)醫(yī)療等方式.醫(yī)療保障制度在各國(guó)有著不同的制度模式和組織形式。當(dāng)代社會(huì)醫(yī)療保障制度的四大主要模式如下： （1）英國(guó)模式 全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式以英國(guó)為代表包括前蘇聯(lián)、東歐等社會(huì)主義國(guó)家以及改革開(kāi)放前我國(guó)所采用的均是此種模式。這一制度的特點(diǎn)主要是由政府通過(guò)稅收籌集資金直接舉辦公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低價(jià)向城鄉(xiāng)絕大多數(shù)居民提供服務(wù)私營(yíng)醫(yī)療作為有效補(bǔ)充向收入高、要求高的人群提供服務(wù)最終實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋。,（2）德國(guó)模式 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。實(shí)行這種醫(yī)療衛(wèi)生體制的代表性國(guó)家有德國(guó)、法國(guó)、奧地利、盧森堡、荷蘭、日本等。這一制度的主要特點(diǎn)是由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制要求雇主和雇員按照工資的一定比例向法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為參保人員提供相對(duì)公平的醫(yī)療衛(wèi)生保障。政府對(duì)無(wú)力繳納保險(xiǎn)費(fèi)的弱勢(shì)群體提供補(bǔ)貼幫助他們參加社會(huì)健康保險(xiǎn)使健康保險(xiǎn)覆蓋到城鄉(xiāng)全部人口。健康保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、以收定支、收支平衡的原則?？傮w上體現(xiàn)高收入幫助低收入富人幫助窮人團(tuán)結(jié)互助、社會(huì)共濟(jì)、體現(xiàn)公平”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宗旨團(tuán)。這一制度模式通過(guò)社會(huì)共同籌資、建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度提高了國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。,（3）美國(guó)模式 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式以美國(guó)為代表包括南非等國(guó)家采用的是此種模式。這一制度的主要特點(diǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司把化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會(huì)或私人自愿購(gòu)買(mǎi)疾病保險(xiǎn)程度與繳費(fèi)多少掛鉤政府只負(fù)責(zé)弱勢(shì)群體等少數(shù)人的基本醫(yī)保。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)籌集資金向符合賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。世界上幾乎所有國(guó)家都建立了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度但絕大多數(shù)國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)只作為社會(huì)健康保險(xiǎn)制度或國(guó)民服務(wù)體制的補(bǔ)充。只有美國(guó)將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，故人們稱(chēng)之為美國(guó)模式。,（4）新加坡模式 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式以新加坡為代表。該模式實(shí)行強(qiáng)制性個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄即強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以?xún)?chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金再由保險(xiǎn)公司和儲(chǔ)蓄基金對(duì)服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。政府對(duì)無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用者提供一定補(bǔ)償。這種醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是采用了“縱向，積累的方法與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的橫向共濟(jì)，財(cái)務(wù)模式有所不同因而這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有其獨(dú)到之處。,結(jié)合我國(guó)國(guó)情，靈活借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，探索應(yīng)用促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、并能促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的過(guò)渡性城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式是必要而又緊迫的。,表1 德、英、新、美四國(guó)醫(yī)療保障制度績(jī)效比較,圖1 中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度,3、城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度概述 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障，就是依據(jù)“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”指導(dǎo)思路，把城市和農(nóng)村醫(yī)療保障作為一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一的整體加以規(guī)定，逐步建立覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療保障制度，并通過(guò)國(guó)家財(cái)政支持和補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的接軌，使得城市農(nóng)村居民都能夠得到公平度和效率較高的醫(yī)療保障，滿(mǎn)足國(guó)民不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，從整體上提高國(guó)民的健康水平和生活質(zhì)量。,二、我國(guó)現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的不足分析,1、城鄉(xiāng)之間初級(jí)衛(wèi)生保健的非均等化 從婦幼保健水平來(lái)看，2004年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別是城市地區(qū)的2.1倍、2.4倍、2.4倍和2.4倍；縣級(jí)范圍內(nèi)住院分娩率則只有市級(jí)范圍內(nèi)的80%.并且2002年農(nóng)村初級(jí)婦幼保健水品遠(yuǎn)不及城市20世紀(jì)90年代初期的水平。,2、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)的非均等化,醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障的核心內(nèi)容，是考察城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障均等化的重要方面。據(jù)2009年發(fā)布的第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示:,表2 第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)情況,3、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障范圍及費(fèi)用比例的非均等化,表3 城鄉(xiāng)主要社會(huì)保障支出項(xiàng)目占社會(huì)保障總支出的比例（%）,由上述表格知，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障占社會(huì)保障總支出的比重從 2004 年至 2007 年一直維持在 13%17% 的范圍內(nèi)； 而農(nóng)村醫(yī)療保障占社會(huì) 保障總支出的比重從 2004年至2007年一直維持在0.4%3.1%之間；城 鎮(zhèn)養(yǎng)老保障占社會(huì)保障支出的比例從2004年至2007年一直維持在52% 55%之間；而農(nóng)村養(yǎng)老保障占社會(huì)保障支出的比例從 2004年至2007年 一直維持在0。2%0.3%之間。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距非常明顯。,表4 2002年至2007年我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用情況,4、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均等化,據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，衛(wèi)生資源總量的80 左右配置在城市，特別是大城市的大醫(yī)院，先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備和技術(shù)及高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而在農(nóng)村衛(wèi)生資源匿乏，硬件、軟件指標(biāo)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市，使城市、農(nóng)村之間的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平存在很大差異。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置看，2004年全國(guó)地級(jí)區(qū)域333個(gè)（其中地級(jí)市283 個(gè)），縣級(jí)區(qū)域2862個(gè)（其中縣級(jí)區(qū)374 個(gè)，市轄區(qū)852 個(gè)，縣1633 個(gè)），綜合、中醫(yī)、專(zhuān)科等六類(lèi)醫(yī)院18396 所，醫(yī)院幾乎都集中在城市；鄉(xiāng)鎮(zhèn)37334 個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院41626 所，村644 166 個(gè)，50.7 的村有衛(wèi)生55160個(gè)。每千人口城鄉(xiāng)衛(wèi)生院床位數(shù)2.40 張，城市每千人口衛(wèi)生,機(jī)構(gòu)床位數(shù)6.94張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)每干人口衛(wèi)生院床位數(shù)0.77張，城市是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的8.42倍。 從衛(wèi)生技術(shù)人員配備看，城市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.52 人，農(nóng)村每千人口醫(yī)生0.57 人，城市是農(nóng)村的6.17 倍。高新技術(shù)、優(yōu)秀人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村缺乏較高學(xué)歷的合格衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師.,5、農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺失,由于我國(guó)嚴(yán)格的城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍管理體制和土地非配制度限制，我國(guó)的農(nóng)民工只能選擇不斷地在工作地和戶(hù)籍所在地之間進(jìn)行周期性的流動(dòng)，呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)兩棲性。于是，農(nóng)民工作為一類(lèi)長(zhǎng)期流動(dòng)人群，處于城市與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的邊緣地帶，絕大部分農(nóng)民工得不到任何的醫(yī)療保障。 由于城鄉(xiāng)分割，城鎮(zhèn)職工參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，而絕大部分農(nóng)民工只能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)也不便于農(nóng)民工參加。因此，農(nóng)民處于一個(gè)進(jìn)退兩難的境地。,6、失業(yè)農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題,在國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，由于城市化和工業(yè)化用地的需要，越來(lái)越多的農(nóng)民失去土地后變成了城市居民。失地農(nóng)民的醫(yī)療保障工作成為完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系的重要工作內(nèi)容。由于他們的農(nóng)轉(zhuǎn)非特殊身份，在廣大的近郊結(jié)合部，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療交叉覆蓋，兩種不同的籌資辦法、保障范圍和保障水平使得失地農(nóng)民無(wú)所適從，從而出現(xiàn)不知道怎么參保，不知道應(yīng)參加什么保險(xiǎn)，不知道能享受多少待遇等“三不知”現(xiàn)象。,三、我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障二元化原因簡(jiǎn)要分析,1、根本原因在于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu) 我國(guó)長(zhǎng)期存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了城鄉(xiāng)之間在政治、經(jīng)濟(jì)、文化及醫(yī)療各個(gè)方面的不平等，被人為地賦予了太多的“附加值”，從而使一部分人擁有了本應(yīng)屬于全體公民 享有的基本公共服務(wù)的特權(quán)。所以城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了公共醫(yī)療保障的二元結(jié)構(gòu)。,2、社會(huì)保障支出分配不均等導(dǎo)致了醫(yī)療保障二元化,2004年2007年，財(cái)政用于農(nóng)村社會(huì)保障的資金占財(cái)政比重僅0.4%1.1%，而用于城市社會(huì)保障的資金占財(cái)政支出比重為9.4%11%，差距超過(guò)10倍。政府對(duì)于農(nóng)村的社會(huì)保障事業(yè)的投入是明顯不足的，這嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。,表5 2004年至2007年財(cái)政用于城鄉(xiāng)社會(huì)保障的比例,3、推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化缺乏財(cái)力支持,（1）由于農(nóng)村地域廣，人口居住相對(duì)分散，農(nóng)村公共產(chǎn)品供給成本大，容易造成成本-收益不對(duì)稱(chēng)。尤其是在邊遠(yuǎn)不發(fā)達(dá)地區(qū)，公共產(chǎn)品供給單位成本高，政府向這些地區(qū)的財(cái)政支付和財(cái)政轉(zhuǎn)移力度還不夠。 （2）由于我國(guó)分稅制的實(shí)施，事權(quán)和財(cái)權(quán)不對(duì)稱(chēng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政更加困難，農(nóng)村醫(yī)療保障供給的增加只能是一種低水平的改善，很難真正建立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障均等化的長(zhǎng)效機(jī)制。,4、政府公共財(cái)政體制尚未完善,公共財(cái)政是政府有效提供公共服務(wù)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。雖然我國(guó)公共財(cái)政體制改革得到了深化，但是由于長(zhǎng)期積淀下來(lái)的慣性思維的影響，公共財(cái)政在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障均等化中 的作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。尤其是在公平性方面，公共財(cái)政在某種程度上發(fā)揮了逆向作用，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)之間的差距；財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)還不完善，醫(yī)療供給支出不足；轉(zhuǎn)移支付的目標(biāo)也不明確，其科學(xué)性、法治性、透明性和公開(kāi)性都需要亟待加強(qiáng)。,四、實(shí)施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障的意義、目標(biāo)及總體思路,1、意義 第一、有利我國(guó)社會(huì)現(xiàn)階段和未來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。 第二、有利我國(guó)和諧社會(huì)的實(shí)現(xiàn)和“三農(nóng)”問(wèn)題的解決。 第三、有利推動(dòng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障模式，勢(shì)必會(huì)打破城鄉(xiāng)二元化體制，在管理體制和制度建設(shè)上實(shí)現(xiàn)城市與農(nóng)村融合，探索和實(shí)踐“一元化”管理模式。,隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，城市化進(jìn)程的加劇，大量的農(nóng)村剩余勞動(dòng)力向城市轉(zhuǎn)移，成為城市外來(lái)人口或就近地轉(zhuǎn)移的新城鎮(zhèn)人口，但是由于二元戶(hù)籍制度的限制，這一部分人口的醫(yī)療保障還介于農(nóng)村和城市之間，出現(xiàn)了參加城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的體制矛盾中。在我國(guó)推進(jìn)工業(yè)化、城市化、加快社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的現(xiàn)實(shí)要求下，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障是我國(guó)社會(huì)保障制度和推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的共同趨勢(shì).現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是割裂開(kāi)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不利于現(xiàn)代化進(jìn)程和建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也缺乏從全社會(huì)的角度進(jìn)行的統(tǒng)籌考慮。從制度設(shè)計(jì)的角度來(lái)看是不完善的，不符合發(fā)展的趨勢(shì)和要求，也不符合醫(yī)療保障制度發(fā)展的規(guī)律。,2、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展的近期與遠(yuǎn)期目標(biāo),近期目標(biāo)：即實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保制度的全覆蓋（參保人群90 以上），實(shí)現(xiàn)同一法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式下的“三網(wǎng)無(wú)縫銜接”，以解決三大制度的城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割和人群分割，這已成醫(yī)保制度發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：是實(shí)現(xiàn)同一法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的多層次、多水平、多險(xiǎn)種的統(tǒng)一的服務(wù)體系；其制度體系框架內(nèi)的政策規(guī)定應(yīng)具有統(tǒng)一性和規(guī)范性，不同參保對(duì)象的醫(yī)保關(guān)系可以相互銜接、相互轉(zhuǎn)換，醫(yī)保管理的信息網(wǎng)絡(luò)能夠相互兼容，資源能夠共享；不同參保人群享有的醫(yī)保待遇，跨地區(qū)能夠順利接續(xù)，各個(gè)制度之間能夠統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；并探索制度整合與歸并及管理體制的一體化。 實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的根本保證與實(shí)施的條件，是醫(yī)療保障的法制化和政府公共財(cái)政投人的增強(qiáng),3、優(yōu)化我國(guó)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療模式的總體思路,針對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、城鄉(xiāng)地區(qū)差異等實(shí)際情況，優(yōu)化我國(guó)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式應(yīng)該以和諧社會(huì)的總體原則為基礎(chǔ)，分階段解決城鄉(xiāng)差距、區(qū)域統(tǒng)籌問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)。需要實(shí)現(xiàn)的三個(gè)階段:全民覆蓋；省級(jí)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；全國(guó)統(tǒng)籌。 第一、“全民覆蓋為基礎(chǔ)”階段。以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思想作為指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋為階段性最終目標(biāo)。應(yīng)立足于擴(kuò)大基本醫(yī)療保障的覆蓋面，在完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合以及醫(yī)療救助的醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，針對(duì)群眾自身經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療需求，把全體城鄉(xiāng)居民都納入醫(yī)療保障的基本范疇，使城鄉(xiāng)居民都享受到醫(yī)療保障待遇。,第二、“省級(jí)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為過(guò)渡”階段。要以實(shí)現(xiàn)省內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度互通為目標(biāo)，即實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地參保、就醫(yī)的自由流通。這一階段重點(diǎn)在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)各個(gè)層次的醫(yī)療保障制度，是指形成一個(gè)整體體系、多種參合標(biāo)準(zhǔn)、各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間自由銜接的制度體系。 第三、“全國(guó)統(tǒng)籌為目標(biāo)”階段。這是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的實(shí)現(xiàn)最終階段，目標(biāo)是在省級(jí)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，形成制度設(shè)計(jì)相銜接、保障水平互為補(bǔ)充、信息資源充分共享、費(fèi)用結(jié)算方便快捷的全國(guó)基本統(tǒng)一醫(yī)療保障制度。主要解決全國(guó)醫(yī)療保障制度的跨區(qū)域轉(zhuǎn)移、銜接、參保就診的異地互通問(wèn)題，其中主要是消除區(qū)域間地區(qū)利益的阻礙和全國(guó)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的建設(shè)。,五、我國(guó)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障模式試點(diǎn)分析,（一）、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式試點(diǎn)介紹 1、 成渝地區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式試點(diǎn) 1.1 成都市試點(diǎn)情況 2002 年下半年至2007 年9 月，成都市根據(jù)不同群體的醫(yī)療需求，建立并實(shí)施了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和市屬高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等7 種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2006 年初，成都市提出“著力突破既定體制機(jī)制，在制度構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在經(jīng)辦操作上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績(jī)效考核上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同步”的發(fā)展思路。,表6 成都市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障實(shí)施措施,1.2重慶市試點(diǎn)情況,重慶市在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基木醫(yī)療保險(xiǎn)方面的探索實(shí)踐主要表現(xiàn)在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策實(shí)施上： (1）農(nóng)民工大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn) 2007年5月，重慶市政府辦公廳出臺(tái)了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌試行辦法，規(guī)定：凡與用人單位簽訂勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）農(nóng)民工，用人單位均要按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、用人單位繳費(fèi)為主，基金以收定支、收支平衡”的原則為農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)。 (2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是“一個(gè)平臺(tái)，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”，即依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺(tái)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度，制定兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，資金來(lái)源于財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，參保人可自由選擇兩檔籌資標(biāo)準(zhǔn)。,2、長(zhǎng)三角區(qū)異地醫(yī)療保險(xiǎn)模式試點(diǎn),近年來(lái)，長(zhǎng)三角各城市之間人員流動(dòng)日益頻繁，異地居住現(xiàn)象越來(lái)越普遍,醫(yī)保異地互通的需求很大。試點(diǎn)主要有兩種模式，一是跨省市的異地報(bào)銷(xiāo)，比如滬杭和滬湖模式；二是同省范圍內(nèi)的“同城待遇，如江蘇南通模式。 2.1跨省異地報(bào)銷(xiāo)模式 2008 年3 月，嘉興市與上海醫(yī)保中心簽訂協(xié)議，協(xié)議規(guī)定，滬籍參保人在嘉看病就醫(yī)可以申請(qǐng)由嘉興代辦報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。自浙江嘉興后，上海先后與安吉、杭州、湖州等地醫(yī)保部門(mén)簽訂協(xié)議，常住這4 地的上海市民只需在匕海辦理異地轉(zhuǎn)移手續(xù)。 2.2同省“同城待遇”模式 蘇、浙從2008 年開(kāi)始在各自省內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，通過(guò)不同方式實(shí)現(xiàn)“同城待遇”,3、 廣東省等其他地區(qū)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式試點(diǎn),3.1、全民醫(yī)療保障模式 2007年，廣東省珠海市在全國(guó)率先啟動(dòng)以“小病治療免費(fèi)、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌救助”為主要內(nèi)容的全民醫(yī)療保障制度，開(kāi)始了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的探索，這一制度模式體系包括三個(gè)方面： 表7 廣東省珠海市全民醫(yī)療保障模式,3.2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度并軌模式,2008 年5 月，廣東省東莞市政府頒布了 東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革有關(guān)問(wèn)題的通知，決定從2008 年10 月1 日起，建立城鄉(xiāng)一體的社會(huì)基本醫(yī)療保障制度，實(shí)行城鄉(xiāng)居民和職工繳費(fèi)水平、待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，并爭(zhēng)取在簽訂勞動(dòng)合同的職工中實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，城鄉(xiāng)一體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的住院基本醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到95 以上。 2008 年8 月，廣東省湛江市印發(fā) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，從該月起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合二為一，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化,除城鎮(zhèn)職工仍執(zhí)行國(guó)家相關(guān)規(guī)定外，其他居民實(shí)行參保自愿、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤的原則，按照個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)捐贈(zèng)相結(jié)合以及統(tǒng)籌互助、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的方法，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。,3.3 城鄉(xiāng)資源整合模式,關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障過(guò)程中的資源整合，主要涉及到管理機(jī)構(gòu)的資源整合和城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的整合兩種。對(duì)于整合城鄉(xiāng)資源，我國(guó)在山東省濰坊市己經(jīng)有較成功的實(shí)踐。2006 年，山東省濰坊市坊子區(qū)確立了“探索改革衛(wèi)生管理體制、機(jī)制，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療服務(wù)體系”的整改目標(biāo)。實(shí)施三個(gè)“三位一體”政策，通過(guò)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源,調(diào)整區(qū)、 鎮(zhèn)、 村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使基層衛(wèi)生整體服務(wù)水平得到提升，并由此形成了城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化管理的“坊子模式”。,表8 整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源“坊子模式”的實(shí)施措施具體實(shí)施措施,（二）、積極成果,第一、擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，推動(dòng)了我國(guó)全面醫(yī)保全覆蓋目標(biāo)的實(shí)現(xiàn) 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度是以保障全體居民健康公平性為出發(fā)點(diǎn)的，在實(shí)踐中，彌補(bǔ)了流動(dòng)勞動(dòng)力等人群的醫(yī)療保障空白，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)居民平等參與的目的。 第二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇一致，極大地提高了農(nóng)村人口的醫(yī)療保障待遇 要提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平，縮短城鄉(xiāng)待遇差距，就要不斷提高城鄉(xiāng)居民，為城鄉(xiāng)制度合二為一創(chuàng)造條件。 第三、省級(jí)異地銜接試點(diǎn)滿(mǎn)足了參保人員異地看病和流動(dòng)性大的需求 通過(guò)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的融合，簡(jiǎn)化了醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的流程和手續(xù)，極大地方便了城鄉(xiāng)居民看病，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。,第四、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在一定程度上緩解了人們“看病難”的問(wèn)題 由于城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件的差異巨大，人們往往傾向于到城市的大醫(yī)院看病，人員的擁擠和看病成本的昂貴己是眾所周知。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌，為人們針對(duì)自己的病情，選擇合適、方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診提供了條件。 第五、促進(jìn)了城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍制度的改革，有利于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型 在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的實(shí)踐中，根據(jù)城鄉(xiāng)居民自身的經(jīng)濟(jì)條件、居住地點(diǎn)和醫(yī)療保障需求，選擇相應(yīng)合適的醫(yī)療保障檔次來(lái)參保和享受待遇。實(shí)質(zhì)上是打破了傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元戶(hù)籍制度。 第六、 政府加大投入為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障提供了資金保障,（三）、存在的不足,第一、多頭管理 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。這給本來(lái)就任務(wù)繁重的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作造成了很大的不便，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障管理體制，存在著資源浪費(fèi)、行政成本高、難以協(xié)調(diào)等多種問(wèn)題，是建立和完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的巨大障礙，是下一步工作中亞待解決的問(wèn)題。,第二、地區(qū)政策差異和區(qū)域利益問(wèn)題影響醫(yī)保的轉(zhuǎn)移銜接 由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大差異，以及區(qū)域性經(jīng)濟(jì)利益的存在，行政壁壘、地方保護(hù)、資源壟斷、惡性競(jìng)爭(zhēng)等問(wèn)題仍較為嚴(yán)重，形成了阻礙醫(yī)保異地統(tǒng)籌的外因 第三、 地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平與醫(yī)保覆蓋面的制約 分析試點(diǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障實(shí)施的各個(gè)地區(qū)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的試點(diǎn)都建立在該地區(qū)本身經(jīng)濟(jì)水平較高、群眾參保率較高的省市。,六、完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度 （一）完善城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的對(duì)策建議,第一、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平 經(jīng)濟(jì)水平是縮短城鄉(xiāng)差異、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的基礎(chǔ)，提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體個(gè)人參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，才能從整體上和根本上保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性公平。 第二、建立與城鄉(xiāng)一體化相適應(yīng)的醫(yī)療管理服務(wù)系統(tǒng)，提高管理服務(wù)、水平 建立起以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為龍頭，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)（村、居委會(huì)）勞動(dòng)保障平臺(tái)為依托的一體化管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改造、整合現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，尤其是要完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)在建設(shè)一體化管理網(wǎng)絡(luò),服務(wù)基礎(chǔ)上，提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平 第三、 重組城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均衡 針對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡的現(xiàn)狀，扶持落后地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源破在眉睫。應(yīng)發(fā)揮城市強(qiáng)勢(shì)資源單位的帶動(dòng)能力重組城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間的人員雙向流動(dòng)和醫(yī)療設(shè)備等資源共享，使之共同發(fā)展。 第四、完善醫(yī)療救助制度，解決貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題 目前我國(guó)少數(shù)城鄉(xiāng)建立了貧困人口醫(yī)療救助制度，大多數(shù)地區(qū)還處于空白。根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌指導(dǎo)思想，要重視農(nóng)村，貧困地區(qū)的醫(yī)療救助制度建設(shè)，可先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問(wèn)題，并在國(guó)家扶貧專(zhuān)款中劃出一部分，解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問(wèn)題。,第五、 實(shí)行多層次制度標(biāo)準(zhǔn)階梯性過(guò)渡，積極探索轉(zhuǎn)移、銜接方法 在優(yōu)化城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式中，實(shí)行多層次的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，是從分割到一體過(guò)渡階段所必須的制度方式。在醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度設(shè)計(jì)上，通過(guò)城鄉(xiāng)居民在不同的醫(yī)院看病享受不同的報(bào)銷(xiāo)比例，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院保銷(xiāo)比例高，起付線低；二級(jí)醫(yī)院和城市三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比列逐次降低，引導(dǎo)居民去社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。 第六、加速醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，創(chuàng)建良好的外部條件 醫(yī)療、醫(yī)藥等各項(xiàng)配套改革的相對(duì)滯后是制約醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推進(jìn)的一個(gè)“瓶頸”。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動(dòng)，齊頭并進(jìn)。只有這樣，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾