護理記錄與醫(yī)療糾紛防范體會【關鍵詞】 護理記錄 醫(yī)療糾紛隨著人們法律意識的增強和醫(yī)療事故處理條例等相關法律法規(guī)出臺，對護理工作提出了更高的要求。護理記錄是護理文件的重要項目之一，是護士根據(jù)醫(yī)療護理措施和病人病情對患者在住院期間的細心觀察、認真記錄病情等提供有價值的信息。同時也是一個重要的法律依據(jù)，特別是涉及醫(yī)療糾紛案時，它是支持醫(yī)院、醫(yī)師、護士公正的評價事實的關鍵的證據(jù)。因此寫好護理記錄具有重要的意義，現(xiàn)就臨床存在問題談一下體會及對策。1 護理記錄中存在的法律問題1.1 責任心不強，法律意識淡薄，自我保護意識差 在臨床護理中，護理記錄是記載患者住院期間接受醫(yī)療和護理的全過程，是重要的法律依據(jù)，也是醫(yī)護人員澄清事實真相的有力武器。如“病人發(fā)生病情變化”已給予各項醫(yī)療、護理措施，但未及時詳細記錄全過程。有些病人(慢性病、腫瘤長期經(jīng)濟負擔)有輕生的念頭，雖口頭上給病人及家人及家屬做了思想工作，但未及時記錄等。護理記錄與醫(yī)療記錄不一致。醫(yī)囑開出時間與執(zhí)行時間懸殊太大，并且無特別說明原因，護理記錄不規(guī)范，書寫不規(guī)范，字跡不清，影響護理效果，護理記錄不及時，內(nèi)容不詳細，過于簡單：如搶救病人，于搶救完畢6 h內(nèi)重補記錄并標明，為了應付檢查，重新抄寫或更改護理記錄，隨意簽名、代簽名，都使護理記錄失去了真實性，一旦發(fā)生糾紛，造成舉證困難，甚至舉證失敗，破壞了護理記錄的法律舉證作用，在醫(yī)療糾紛中護士同樣會承擔不該承擔的責任。1.2 病情觀察不仔細 對接受檢查、治療、用藥后觀察不及時或未記錄效果和病人反映，護理記錄中反映病情動態(tài)觀察不及時。主要見于病情變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。因此導致記錄與實際的出入。上一班的病人采用治療和護理措施在下一班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準確記錄病人的反應過程和變化。如便秘，醫(yī)囑給予瀉藥，護理記錄中無執(zhí)行醫(yī)囑后效果記錄;如體溫升高，體溫單上有異常記錄，但護理記錄中無連續(xù)性監(jiān)測記錄觀察。1.3 病情描述不確切醫(yī)學術語用詞不當 如：護理人基礎知識不扎實，?？萍寄苷莆詹皇炀?，表現(xiàn)在觀察病情不細致，甚至概念不清。如：“患者處于淺昏迷狀態(tài)，呼之能應”。如果呼之能應說明仍有意識存在;如描述血壓波動情況，則寫“血壓忽高忽低或血壓測不到”等，是測量血壓問題，還是血壓計質(zhì)量問題，還是病情變化等不清楚。1.4 涂改 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制訂的病歷書寫基本規(guī)范(試行)中，規(guī)定要嚴禁涂改，偽造病歷資料。有的為了保存頁面的整潔用刀片刮去原有字跡或重新整頁抄寫，尤其是一些關鍵詞句或重要數(shù)據(jù)的涂改。給人印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛就降低了其可信度。2 防范對策2.1 認真學習法律，提高自我保護意識 長期以來，護士一直處于醫(yī)療服務的主要地位。因此，在實踐中，護士更多考慮的是如何盡快解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題，特別是面對新形勢下的“舉證責任倒置”，護士感悟不深，極易引起法律糾紛。因此，護理人員應學習相關法律知識，特別是對醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等與護理人員關系密切的法律知識，做到知法、懂法、用法律來約束自己的行為，時刻牢記法律就在我們身邊，小心謹慎，盡職盡責地為病人服務。2.2 加強醫(yī)護溝通，避免醫(yī)護記錄不吻合 醫(yī)療護理記錄不吻合的原因在醫(yī)護雙方采集病人資料過程中誤差而產(chǎn)生的。對于病情觀察、數(shù)字記錄要屬實，并且準確及時報告醫(yī)師，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不符時，應找醫(yī)師核對，在任何情況下實事求是，不弄虛作假。2.3 嚴禁涂改，妥善保存病歷 護理記錄書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，力求通順，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通暢，標點正確，不得刪改、倒填、剪貼，如書寫過程中出現(xiàn)錯字或修改處，應當用雙線劃去，在錯字上或修改的地方，畫線的錯字上用同色筆更正并簽名。不能采用涂、刮、粘等方法掩蓋或除去原來的字跡，并妥善保存病歷。2.4 規(guī)范護理記錄書寫標準，加強質(zhì)量管理 加強三基(基本理論、基本知識、基本技能)的學習和訓練;更新知識，主動接受繼續(xù)教育，擴展知識面;規(guī)范管理，認真做好護理記錄，應按照衛(wèi)生部頒布的病歷書寫規(guī)范(試行)要求，全面真實、客觀、及時準確的記錄。護士長、護理管理者每天檢查護理記錄質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并修改，將不安全因素消滅在萌芽中。護士的工作責任重大，要求護士具有良好的職業(yè)道德，把病人的安危放在高于一切的位置，加強責任感，嚴格執(zhí)