腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)例報告作者：諶祖建，黎坤，李紹員，陽普根，李建華，張紅【摘要】 目的：探討腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治手術(shù)的可行性、手術(shù)方法及應(yīng)用價值。方法：回顧分析2004年9月至2005年7月腹腔鏡輔助行結(jié)直腸癌根治手術(shù)17例的臨床資料。結(jié)果：除2例中轉(zhuǎn)開腹，余15例均在腹腔鏡輔助下順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡病例，無術(shù)后出血、吻合口漏，手術(shù)平均時間120min，術(shù)中平均失血約100ml，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間平均為48h，平均住院時間9d。結(jié)論：腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的治療效果。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤；腹腔鏡【Abstract】 bjective:To explore the feasibility,method and clinical value of the laparoscopicallyassisted radical resection for colorectal carcinoma.Methods:The clinical data of laparoscopicallyassisted radical resection for 17 cases with colorectal carcinoma were analyzed retrospectively.Results:The laparoscopicallyassisted radical resection was performed in 15 cases successfully and 2 cases converted to laparotomy.No one died during operation.No anastomotic leakage and postoperative hemorrhage occurred.It took about 120 minutes to finish the operation and mean 48 hours to restore intestinal function.Intraoperative blood loss was 100ml.Hospitalization was 9 days.Conclusions:Laparoscopicallyassisted radical resection for colorectal carcinoma posses less trauma and rapid postoperative recovery,and can reach the same therapeatic effect as traditional laparotomy.【Key words】 Colorectal neoplasms;Laparoscopy10多年腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)從理念到理論，從方法到內(nèi)容，從深度到廣度都有突飛猛進(jìn)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已成為繼膽囊切除術(shù)后，開展最多的另一領(lǐng)域。2004年9月至2005年6月我院為例患者施行了腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治手術(shù)，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法 臨床資料 例患者中男例，女8例；2875歲，平均52歲。升結(jié)腸癌2例；結(jié)腸肝曲癌3例；乙狀結(jié)腸癌5例；直腸癌7例，其中直腸中上段5例，下段2例；按Dukes分期：期2例，B期11例，C期4例，病理診斷：高分化腺癌10例，中分化腺癌5例，低分化腺癌2例。手術(shù)方式：右半結(jié)腸切除5例；Dixon 例，Miles 2例，16例術(shù)前經(jīng)電子腸鏡確診，1例經(jīng)直腸指診確診。 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)開腹手術(shù)，均采取氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)手術(shù)方式不同選擇患者體位，臍部置觀察孔，主操作孔及輔助操作孔視病灶部位而定，采用4孔或5孔法，人工氣腹壓力為1214mm Hg，探查腹腔有無肝、腹膜、網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。1.2.1 右半結(jié)腸切除 患者取平臥位，術(shù)者、第助手位于患者左側(cè)，第1助手位于患者右側(cè)，臍部穿刺建立氣腹，置入30腹腔鏡，主操作孔選擇在臍上正中5cm，左右下腹分別為5mm副操作孔。將手術(shù)床向左側(cè)傾斜150，超聲刀分離右結(jié)腸旁側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶，逐步游離整個右半結(jié)腸，在升結(jié)腸系膜根部分離右結(jié)腸動靜脈，鈦夾夾閉血管、切斷，擴(kuò)大臍上主操作孔切口至cm，塑料套保護(hù)切口取出標(biāo)本，體外按傳統(tǒng)方法切除右半結(jié)腸，行回結(jié)腸吻合，還納腸管，縫合切口。重建立氣腹，腹腔鏡下縫合系膜裂孔，沖洗腹腔，右結(jié)腸旁溝置膠管引流。1.2.2 Dixon 患者取頭低腳高截石位，術(shù)者位于患者右側(cè)，建立氣腹后，用無創(chuàng)腸鉗尋找病變部位，了解腫瘤大小，于腫瘤上方約10cm，下方5cm處的腸管系膜緣分別上鈦夾，作為需切除腸管標(biāo)志，使用超聲刀分離乙狀結(jié)腸左右側(cè)腹膜及直腸雙側(cè)盆底腹膜，游離乙狀結(jié)腸及直腸上動靜脈根部鈦夾夾閉后切斷。直腸腫瘤則按原則向下游離直腸，至腫瘤下方5cm。下腹正中旁近恥骨縱行切口3cm，將病變腸段取出體外，完成腸段切除。近端結(jié)腸置入吻合器抵釘座，荷包縫合后放回腹腔，肛門置入圓形吻合器與抵釘座結(jié)合，行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合，縫合盆底腹膜，盆腔放置膠管引流，所有患者手術(shù)結(jié)束前用溫蒸餾水及5FU生理鹽水沖洗腹腔。1.2.3 Miles 術(shù)者在鏡下完成腹腔內(nèi)游離后于左下腹作圓形切口拖出乙狀結(jié)腸，切斷后遠(yuǎn)端回納腹腔，近端直接造口形成人工肛門，會陰組按傳統(tǒng)方法完成手術(shù)。2 結(jié)果 本組17例成功15例，其中1例因直腸下段腫瘤巨大，盆底游離困難，改為傳統(tǒng)Miles手術(shù)，1例橫結(jié)腸系膜靜脈撕裂出血中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)時間10040min,平均120min，術(shù)中出血量3050m1，平均ml，術(shù)后482h恢復(fù)肛門排氣，手術(shù)切除淋巴結(jié)211個，平均7個。全組病例無術(shù)后大出血及鄰近臟器損傷，無吻合口漏，無死亡，平均住院9d。隨訪個月未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā)。 討 論實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐證明，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、腹壁疤瘢小等優(yōu)點(diǎn)，而且，對于惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)同樣能達(dá)到根治的目的，其手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后切口癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移率基本上與開腹手術(shù)相同。短期隨訪其復(fù)發(fā)率、生存率與開腹手術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異1。本組17例腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)，從手術(shù)過程，手術(shù)方式，術(shù)中出血量，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量和術(shù)后康復(fù)情況看也完全支持上述觀點(diǎn)。3.1 腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線 早期腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)欠成熟，缺乏合適的器械及因手術(shù)的復(fù)雜，其學(xué)習(xí)曲線時間相對較長2。我們通過例的實(shí)踐，體會是：（）具備較熟練的腹腔鏡下操作的技巧；（）具有傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；（）具備超聲刀及吻合器的使用經(jīng)驗(yàn)；（）循序漸進(jìn)先從較簡單的右半或左半結(jié)腸切除開始積累經(jīng)驗(yàn)，再開展較復(fù)雜直腸手術(shù)；（）選擇較早期的，體形較瘦的腫瘤患者，可以縮短學(xué)習(xí)曲線，增強(qiáng)術(shù)者自信心，減低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全性和成功率。3.2 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證 近年，隨著醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，Dukes B、C期患者同樣可用腹腔鏡根治，復(fù)發(fā)率無明顯差異，但是，在初始階段，為了使這項技術(shù)能扎扎實(shí)實(shí)地開展，提高手術(shù)的成功率，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)選擇腫瘤未浸出漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤<6cm，分化程度較好的患者。3.3 技術(shù)要點(diǎn) （）氣腹壓力為1214mm Hg，心肺功能降低者壓力宜適當(dāng)降低；（）根據(jù)手術(shù)方式設(shè)定穿刺點(diǎn)，可選用四孔或五孔法，為避免“筷子交叉”現(xiàn)象，原則上兩孔距離至少在5cm以上；（）在游離過程中，最關(guān)鍵的是要找準(zhǔn)組織的解剖間隙，始終注意需游離組織，要保持一定的張力，充分利用超聲刀的止血及銳性切割功能；（）處理腸系膜血管時應(yīng)盡量使血管裸化，在其根部用鈦夾夾閉、夾全，以防遺漏或滑脫出血；（）術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤術(shù)的基本原則，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散與腹壁種植。3.4 基層醫(yī)院的困擾 腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以其切口小，術(shù)中視野廣，患者損傷小，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到重視，但由于消化道重建的手術(shù)操作復(fù)雜，需要價格昂貴的一次性進(jìn)口器械材料，患者經(jīng)濟(jì)上難以承受，尤其是低位或超低位Dixon，需要直線切割吻合器和直腸吻合器，從而受到限制，本組Dixon手術(shù)都是直腸腹膜返折以上腫瘤，采用腹腔鏡下游離，下腹正中35cm小切口離斷直腸，遠(yuǎn)近端用荷包鉗行荷包縫合，然后經(jīng)肛門行乙狀結(jié)腸直腸端端吻合。如何研制符合國情的可靠性高的手術(shù)器材也是擺在我們面前的課題?？偨Y(jié)17例臨床經(jīng)