上消化道內(nèi)鏡操作 中南大學(xué)湘雅二院消化內(nèi)科 劉 斌,2019,-,1,內(nèi)窺鏡的分類,根據(jù)接物鏡的位置和功能 前視 側(cè)視 斜視 根據(jù)用途 食管鏡 胃鏡 十二指腸鏡 膽道鏡 子母型纖維胰膽管鏡 小腸鏡 結(jié)腸鏡 腹腔鏡 支氣管鏡 喉鏡 胸腔鏡 縱膈鏡 關(guān)節(jié)鏡 宮腔鏡 乳管鏡 血管鏡 根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和用途 一般內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、激光內(nèi)鏡、 手術(shù)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡,2019,-,2,根據(jù)接物鏡的位置和功能分類,2019,-,3,1前視式 接物鏡前端向上彎曲的角度可達(dá)180度一210度。用于診斷和治療 食管、胃、 十二指腸、小腸、結(jié)腸和膽道等多種部位的病變。 2側(cè)視式 接物鏡在鏡身前端的側(cè)面，主要用來(lái)觀察十二指腸乳頭、插管進(jìn) 行逆行胰膽管造影或作()ddi括約肌切開(kāi)術(shù)、觀察胃小彎的病變。 3. 斜視式 接物鏡在鏡身前端呈30度的斜面。兼顧食管和胃腸的觀察。,接物鏡位置不同類型內(nèi)窺鏡的比較,2019,-,4,根據(jù)用途分類,1纖維食管鏡 均為前視式，有雙向或四向彎角機(jī)構(gòu)能進(jìn)行觀察、攝影及活檢。 2纖維胃鏡 纖維胃鏡大多為前視式或斜視式，有四向彎角機(jī)構(gòu)及活檢鉗通道， 工作長(zhǎng)度100cm左右，可用于十二指腸球部的檢查。 3纖維十二指腸鏡 鏡身較細(xì)，為側(cè)視式，工作長(zhǎng)度為1300一1600mm， 可以檢查十二指腸及乳頭，并可插管作逆行胰膽 管造影。有活檢鉗抬舉器，便于進(jìn)行乳頭插管。 4. 膽道鏡 硬式膽道鏡 堅(jiān)固耐用 操作簡(jiǎn)單 價(jià)格便宜 纖維膽道鏡 具有可屈性和靈活性,2019,-,5,5. 腹腔鏡纖維小腸鏡 (1)推進(jìn)式:經(jīng)食管、胃、十 二指腸插入空腸進(jìn)行檢查，也可用纖 維結(jié)腸鏡從肛門經(jīng)直腸、結(jié) 腸、盲腸插入回腸進(jìn)行檢查。 (2)導(dǎo)索式：由導(dǎo)索式細(xì)管牽引內(nèi)鏡經(jīng)肛門向深部小腸推進(jìn)。 (3)引錘式：由金屬引錘帶動(dòng)內(nèi)鏡經(jīng)口向小腸深處引進(jìn)。 6. 纖維結(jié)腸鏡 7. 子母型纖維胰膽管鏡 母鏡為纖維十二指腸鏡,子鏡經(jīng)十二指腸鏡通道插入。 8.其它,根據(jù)用途分類 二,2019,-,6,1一般內(nèi)鏡 2電子內(nèi)鏡 3放大內(nèi)鏡 檢查胃、腸、腹腔等。 4超聲內(nèi)鏡 檢查食道、胃、腹腔等 5激光內(nèi)鏡 檢查胃、腸等。 6手術(shù)內(nèi)鏡 (治療內(nèi)鏡) 雙管道，通道直徑粗，道口有器械抬舉器。 常選用前視式，有固定的焦點(diǎn)、廣角的物鏡系統(tǒng)，有高 頻電絕緣安全保護(hù)裝置。有上消化道、結(jié)腸及小腸用 的鏡型。,根據(jù)特殊結(jié)構(gòu)和功能分類,2019,-,7,胃鏡操作及注意事項(xiàng),2019,-,8,禁忌癥,2019,-,9,機(jī)械損傷和食管及胃腐蝕性灼傷的程度分級(jí) 一度：累及食管黏膜和黏膜下層，脫屑期以后78天痊愈； 二度：燒傷累及肌層。后期有肉芽因此食管失去彈性和蠕動(dòng)，大多36周內(nèi)形成食管瘢痕狹窄。 三度：病變累及食管全層和食管周圍或胃周圍組織， 甚至食管穿孔，炎癥可延及縱隔或腹內(nèi)臟器，食管廣泛 水腫，管腔堵塞，可炭化及焦痂全層壞死，并可穿孔。 幸存者可產(chǎn)生重度狹窄。,2019,-,10,相對(duì)禁忌癥,2019,-,11,發(fā)生率平均為2 死亡率為0.6,并發(fā)癥,損傷性并發(fā)癥,誘發(fā)或加重原有疾病,機(jī)體異常反應(yīng),其它,2019,-,12,并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥,出血 穿孔 血腫、膿腫、氣腫 粘膜撕裂,2019,-,13,并發(fā)癥誘發(fā)或加重原有軀體疾病,心跳驟停 心肌梗塞 心律紊亂 氣胸 吸入性肺炎 腦血管意外,2019,-,14,并發(fā)癥機(jī)體異常反應(yīng),藥物反應(yīng) 麻醉意外 精神神經(jīng)反應(yīng) 如患者受檢時(shí)虛脫、癔病發(fā)作,2019,-,15,并發(fā)癥其它,下頜關(guān)節(jié)脫臼 喉頭痙攣,2019,-,16,檢查前準(zhǔn)備,空腹：術(shù)前禁食6-12小時(shí)；鋇餐后2-3天；幽門梗阻檢查前洗胃。 取出假牙 咽候麻醉并口服消泡劑 必要時(shí)解痙或鎮(zhèn)靜劑 病人體位：左側(cè)臥位，頭適度后仰，松解腰帶 儀器準(zhǔn)備,2019,-,17,檢查后注意事項(xiàng),術(shù)后應(yīng)讓患者安靜休息，觀察1小時(shí)。 由于粘膜表面的麻醉消失需要一定的時(shí)間，因此檢查后，常規(guī)禁食、水1-2小時(shí)。 對(duì)活檢病例，應(yīng)酌情給予止血?jiǎng)?2019,-,18,胃鏡操作握鏡姿勢(shì),2019,-,19,上消化道各部位的觀察順序,2019,-,20,胃鏡觀察的基本方法,適當(dāng)送氣、送水（部位、量） 保持視野清晰 正確吸引（氣、水；血） 調(diào)節(jié)角度鈕 恰當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡身 固定鏡體觀察易滑脫部位（食道入口、球部） 反轉(zhuǎn)觀察賁門內(nèi)口,2019,-,21,上消化道各部位的定位法食道,深度定位 上段 中下段 四壁定位： 病人取左側(cè)臥位，視野的上下左右分別為 食管的右側(cè)壁、左側(cè)壁、前壁及后壁。,2019,-,22,上消化道各部位的定位法胃,標(biāo)識(shí)法,深度定位,數(shù)值法,四壁定位,前壁,后壁,大彎側(cè),小彎側(cè),賁門部,胃底,胃體,胃角,胃竇,幽門前區(qū),胃體上段,胃體中段,胃體下段,2019,-,23,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之一：數(shù)值法 距門齒40CM 賁門 距門齒40一45CM 胃體上部 距門齒50一60CM 胃體中下部 距門齒60CM 胃角 距門齒60一65CM 胃竇 距門齒6570CM 幽門口 因人而異，胃下垂時(shí)，幽門距門齒的距離可超過(guò)70CM 纖鏡在胃內(nèi)彎曲時(shí)，插入的深度不能代表纖鏡端部所在位置。,2019,-,24,上消化道各部位的定位法胃,深度定位之二：標(biāo)識(shí)法 胃底部：賁門以上 胃體部：胃角切跡至胃底部 胃竇部：幽門和胃角切跡之間 賁門部：賁門口周圍3厘米的區(qū)域 幽門前區(qū)：幽門緣周圍3厘米,2019,-,25,上消化道各部位的定位法胃,四壁定位,2019,-,26,上消化道各部位的定位法十二指腸球部,側(cè)視鏡,2019,-,27,食管的解剖示意圖,2019,-,28,食管的三個(gè)生理狹窄,食管入口部及食道上段（15-23CM）,食管中段（23-32CM）,食管下段 （32-40） 生理性第三狹窄部,生理性第一狹窄部,生理性第二狹窄部,2019,-,29,胃鏡操作口咽部的進(jìn)入,2019,-,30,會(huì)咽部示意圖,2019,-,31,胃鏡操作食管的進(jìn)入,容易損傷的部位 咽后壁 梨狀隱窩 壁薄，損傷后容易穿孔，患者頸部及鎖骨上區(qū)可出現(xiàn)皮下氣腫。 Laimer三角 食管入口下方的后壁，缺乏最外層的外縱肌，容易穿孔。 食管中下段（橫膈上23厘米處） 常見(jiàn)穿孔位置 操作要點(diǎn) 忌粗暴，慎盲目 注意被檢查者體位 頭部不宜過(guò)度后仰 注意進(jìn)鏡方式 內(nèi)鏡前端的彎曲度及方向 配合吞咽動(dòng)作進(jìn)鏡 輪狀咽頭肌的作用使食管入口閉鎖，吞咽時(shí)才開(kāi)放。 配合送氣進(jìn)鏡 不可用過(guò)度送氣來(lái)找出路 避免在咽喉部反復(fù)進(jìn)退 避免持續(xù)大量送氣,2019,-,32,胃鏡操作胃體的通過(guò),2019,-,33,胃鏡操作胃竇部的進(jìn)入,2019,-,34,胃鏡操作幽門及十二指腸的通過(guò),2019,-,35,胃鏡的插入與觀察,2019,-,36,胃鏡的插入與觀察,2019,-,37,術(shù)后胃的檢查要點(diǎn),不宜過(guò)多注氣 術(shù)式辨認(rèn)： 畢：吻合口在小彎，只見(jiàn)一個(gè)腸腔。 畢：可見(jiàn)兩個(gè)腸腔。 腸襻辯認(rèn)： 位置：右側(cè)輸入，左側(cè)輸出 膽汁：有膽汁輸入，無(wú)膽汁輸出,2019,-,38,術(shù)后胃圖片,2019,-,39,上消化道內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)病變鑒別（一）,潰瘍性病變 良性胃潰瘍：周邊隆起較平滑規(guī)則，質(zhì)地不硬，底部白苔均勻平坦。 癌性潰瘍： 周邊粘膜腫脹僵硬，邊緣不整齊，呈圍堤狀；潰瘍底 部苔不均，凹凸不平，多有出血及凝血附著。 注意：內(nèi)鏡下對(duì)良惡性潰瘍?nèi)庋坌螒B(tài)的鑒別要點(diǎn)，是潰 瘍的形狀，潰瘍邊沿及周圍粘膜的性狀，集中的 皺襞末端的變化等，而不是潰瘍的愈合趨勢(shì)。,2019,-,40,隆起性病變 粘膜本身的異常病變：內(nèi)鏡下可觀察到粘膜表面異常 疣狀胃炎 多發(fā)的小丘狀隆起，頂部中心凹陷，幽門部多見(jiàn)。 隆起型早期胃癌 單發(fā)的、凹陷邊沿不整，銳利， 呈蟲食狀改變 粘膜下病變 外觀：大多數(shù)粘膜下的病變粘膜無(wú)異常。病變較大， 粘膜面缺血而糜爛。 形態(tài)：粘膜下病變隆起呈緩坡型，起始部常有橋樣皺襞。,上消化道內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)病變鑒別（二）,2019,-,41,上消化道內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)病變鑒別（三）,隆起性病變性質(zhì)判斷 良性： 多發(fā)，病變體積較小，多有蒂，表面光滑。 碘染色淡染或濃染。 惡性：多單發(fā)，病變?cè)傩∫踩菀仔纬擅訝€和潰瘍， 易出血，基底寬，有時(shí)呈棘皮樣外觀。碘 染色不著色。,2019,-,42,上消化道內(nèi)鏡檢查常見(jiàn)病變鑒別（四）,假幽門 生理性：胃竇部蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)較劇時(shí)，可形成假幽門，蠕動(dòng)消 失后隨之消失，并可見(jiàn)到遠(yuǎn)側(cè)的真幽門。 浸潤(rùn)型胃癌：胃竇腔明顯縮短變形，狹窄僵硬，縮窄成 幽門口大小，其后方有潰爛面，易被誤診 球部潰瘍。,2019,-,43,胃鏡容易漏診的幾個(gè)部位,食道入口 食管入口部通常是閉鎖的，內(nèi)鏡不易停留仔細(xì)觀察，有時(shí)需要反復(fù) 幾次才能看清。 胃體小彎及后壁 直視型胃鏡對(duì)胃體中下部的小彎和后壁的正面觀察較困難，較易 漏掉病灶，必須留心觀察 胃底賁門內(nèi)口 賁門內(nèi)口處病變，尤其是早期賁門癌，正面觀察 有時(shí)看不到明顯病變，需要高位倒轉(zhuǎn)。 十二指腸球部幽門緣 此處潰瘍疤痕的出現(xiàn)率很高。應(yīng)在退鏡時(shí)邊退鏡 邊觀察，最好在退到幽門口處將鏡身適當(dāng)固定， 仔細(xì)觀察，必要時(shí)反復(fù)二、三次進(jìn)入球腔。,2019,-,44,追蹤觀察的重要性,良性病變：半年以上 息肉類病變：3-6月 未確診病變：內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間在半個(gè)月到一個(gè)月之內(nèi)， 根據(jù)病變的擬診性質(zhì)而定。 高疑惡性病變：第一次活檢無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可立即進(jìn)行 第二次。,2019,-,45,關(guān)于活檢合理操控活檢鉗,內(nèi)鏡盡可能正面對(duì)準(zhǔn)。 夾取組織時(shí)，應(yīng)調(diào)整鉗子伸出的長(zhǎng)度，不可過(guò)長(zhǎng)。 張開(kāi)鉗子口對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，先吸引使上消化道管壁稍稍收 縮，鉗子達(dá)到病變部位時(shí)，稍稍將鉗子送出，使鉗子 緊貼病變粘膜，再關(guān)閉鉗子挾取，常能較準(zhǔn)確地獲得 較大的組織塊。,2019,-,46,關(guān)于活檢正確選擇活檢位置,潰瘍性病變：在潰瘍與周邊組織交界處多點(diǎn)取材， 注意按血流方向決定鉗取順序，先從后壁、口側(cè)開(kāi) 始。如在潰瘍底部位置活檢，壞死組織多，病理結(jié) 果缺乏臨床意義，況且容易導(dǎo)致穿孔。 隆起性病變：在隆起頂部同一部位反復(fù)活檢。 隆起息肉性病變?cè)诿訝€面取材。 能摘除的息肉，建議全瘤活檢。 萎縮性胃炎：活檢目的是為了了解萎縮的程度，活 檢鉗應(yīng)盡可能垂直胃壁，以利取到全 層粘膜標(biāo)本。 胃癌：適宜的活檢部位在癌與正常組織的交界處， 盡可能避開(kāi)壞死組織，選取結(jié)節(jié)狀增生組織 處活檢，陽(yáng)性率更高。,2019,-,47,常規(guī)活檢：鉗夾2塊組織。 疑為惡性：要求取材5-6塊。 浸潤(rùn)型胃癌：如果取材組織偏小，還可適 當(dāng)增加1-2塊。,關(guān)于