貫徹指導原則 和38號文件合理應用抗菌藥的難點和對策,復旦大學 華山醫(yī)院 傳染病科 抗生素研究所,張永信,2019,-,1,華山醫(yī)院歷史沿革,建立于1907年 上海地區(qū)中國人自己創(chuàng)辦的第一家醫(yī)院 原名“中國紅十字總會醫(yī)院” 1965年命名為“華山醫(yī)院”,2019,-,2,2019,-,3,2019,-,4,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,不合理使用抗菌藥危害,浪費衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反應發(fā)生 加快細菌耐藥性產(chǎn)生,2019,-,10,細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）G-桿菌 泛耐藥G-桿菌,2019,-,11,MRSA,2019,-,12,產(chǎn)ESBLs菌大問題,中國產(chǎn)ESBLs菌耐藥問題形式嚴峻,導致問題的原因是大量使用對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,2019,-,13,E.coli/ELBLs,2019,-,14,銅綠假單胞/亞胺培南耐藥,2019,-,15,感染變化,G- 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿) G增加 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP 混合感染多 真菌增加,2019,-,16,指導原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應證 治療性用藥 預防性用藥（內(nèi)、外科） 針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、安全的品種 科學地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 落實藥事管理措施,2019,-,17,衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作,2004年頒布抗菌藥物臨床應用指導原則（以下稱“指導原則”）在全國實施 把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考 通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心”嚴格考核醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓 出臺醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848 200938號文件，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理,2019,-,18,衛(wèi)生部 2009 38號文件,以嚴格控制類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,2019,-,19,2019,-,20,合理用藥難點,致病原明確比例低 醫(yī)生對抗菌藥認識膚淺 缺乏科學、具體可操作細則 相關(guān)規(guī)定不全統(tǒng)一 不公正的社會壓力,2019,-,21,1.病原診斷,確診率低 門診10% 病房20% 污染率高 難定致病菌？污染菌？ 缺乏質(zhì)控 敏感？ 耐藥？ 耐藥動態(tài) 資料與實際不全符合,2019,-,22,2.對抗菌藥認識膚淺,缺乏藥物治療學系統(tǒng)培訓 繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢 非正規(guī)渠道干擾 藥物定位偏移,2019,-,23,3.缺乏科學的用藥細則,指導原則貫徹落實不均衡 缺少“實施細則” 預防用藥適應證 分等級管理,2019,-,24,4.用藥規(guī)定不全統(tǒng)一,藥品說明書、指南、指導原則不一 難擺脫誤區(qū) 社會壓力過大,2019,-,25,基本思路,中、重度細菌感染盡力明確病原菌 病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥 發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點,菌,藥,2019,-,26,積極推行指導原則,提高病原診斷水準針對性用藥 1, 收集標本送培養(yǎng)測藥敏 規(guī)范 必要時涂片染色 標準化微生物實驗室,2019,-,27,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,2019,-,28,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片見炎癥細胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌,2019,-,29,病原診斷,陽性球菌宜選血平板,不同細菌的培養(yǎng)要求不同,陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康凱平板,嗜血桿菌添加X因子，V因子 培養(yǎng)時充CO2,MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量,陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基,厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng),真菌用沙保培養(yǎng)基,2019,-,30,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢,2019,-,31,尋找規(guī)律,中段尿鏡檢 細菌2/油鏡 105CFU/ml 糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎 糞檢無Wbc 非侵襲性或產(chǎn)毒素細菌 糞檢G+桿菌 艱難梭菌 膿液涂片 多形G-桿 類桿菌 膿液涂片 G+球 葡、鏈 膿液涂片 G+桿+硫磺顆粒 放線菌,2019,-,32,一.提高病原診斷水準針對性用藥,2,依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點判斷病原 痰、膿、分泌物、二便性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群,2019,-,33,革蘭陽性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表現(xiàn),2019,-,34,外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈） 紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,2019,-,35,Scarlet fever,猩紅熱樣皮疹 帕氏線（Pastia lines）,2019,-,36,Scarlet fever,草莓舌,2019,-,37,破傷風 Tetanus,角弓反張,2019,-,38,白 喉 Diphtheria,2019,-,39,一.提高病原診斷水準針對性用藥,3. 求助于經(jīng)驗療法 感染部位 病史特點 臨床特點 可能致病原 當?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案,2019,-,40,中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗療法,疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬、類桿菌屬、 三代頭孢（頭孢噻 青甲硝唑 器官感染 腸桿菌科、金葡菌、 肟或頭孢曲松） 少數(shù)奴卡菌屬 甲硝唑 術(shù)后、創(chuàng)傷后 金葡菌、腸桿菌科 苯唑三代頭孢 萬古三代頭孢 腦膜炎 新生兒(50歲或 肺炎球菌、李斯 氨芐西林頭 MER 酒精中 特菌屬、陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 細胞免疫受損 李斯特菌屬、陰性桿菌 氨芐西林頭孢他啶 傷后、術(shù)后 肺炎球菌(腦脊液 萬古(明確為MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 頭孢他啶 腸桿菌、綠膿桿菌,2019,-,41,生殖道正常菌群,需氧菌 厭氧菌 溶血性鏈球菌 消化鏈球菌 腸球菌屬 消化球菌 葡萄球菌屬 大腸桿菌等革蘭陰性菌 類桿菌屬,2019,-,42,常見婦產(chǎn)科感染,類型 細菌 抗菌藥 感染性流產(chǎn) 混合感染 青、氨芐青或哌拉西林 產(chǎn)氣莢膜桿菌 +氨基糖苷類或氯等 （塞藥后） 產(chǎn)褥感染 混合感染 青+慶大或氯、克林， （會陰、產(chǎn) 甲硝唑+慶大 道感染，急 頭霉素(西丁,美唑,米諾) 性子宮內(nèi)膜 氧頭孢烯類(拉氧,氟氧頭孢) 炎，子宮周 碳青霉烯類 圍炎，盆腔 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑 腹膜炎，敗 血癥等）,2019,-,43,常見婦產(chǎn)科感染的經(jīng)驗治療,2019,-,44,與手術(shù)相關(guān)的細菌感染的經(jīng)驗療法,疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 外傷感染 無熱 多重菌：金葡菌、A 奧格門汀、一 紅霉素、克拉霉素 組鏈球菌、厭氧鏈球菌、 代口服頭孢 阿齊霉素、克林 發(fā)熱（敗血癥） 腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、 破傷風桿菌、（若暴露 優(yōu)立新、TC/CL、 PRSP、環(huán)丙克林 于水中：綠膿桿 PIP/TZ、IMP、MER 菌、氣單孢菌屬） 傷口、術(shù) 無敗血癥 金葡菌、A組鏈 口服一代頭孢 苯唑FQ 后感染 球菌、大腸桿菌 、奧格門汀 敗血癥 同上 TC/CL、PIP/TZ、優(yōu)立新 一、二、三代頭孢 院內(nèi)獲得性 陰性需氧桿菌 IMP、MER、Appen 青霉素過敏： （大腸桿菌、克 APAG、抗綠膿桿 氨曲南代替 雷伯菌、不動 菌三代頭孢APAG、 （APpen或三 桿菌、假單胞菌屬） PIP/TZAPAG、四 代頭孢或TC/CL 、軍團菌、金葡菌 代頭孢（紅霉素或 或PIP/TZ），環(huán) 阿齊霉素 ） 丙代替APAG,2019,-,45,常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗治療,2019,-,46,經(jīng)驗療法,感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥 皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán) 感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等氨基苷 腸桿菌科 氨基苷 不動桿菌 真菌 氣管切開、 腸桿菌科 人工呼吸機 綠膿、不動 同上 同上 慢性肺疾 金葡,2019,-,47,保留導尿 腸桿菌科 氨基青酶抑制劑 三代頭孢 尿路手術(shù) 綠膿 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 腸球菌 婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈 酶抑制劑復合劑 二代、三代頭孢 流產(chǎn)分娩后 腸球 甲硝或克林 脆弱類桿菌,2019,-,48,膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科 酶抑制劑復合劑 二代、三代頭孢 脆弱類桿菌 甲硝唑或克林 留置靜脈導管 葡 人工替代物 腸桿菌科 耐酶青氨基苷 萬古或三代頭孢 念珠菌 氨基苷 綠膿,2019,-,49,二.區(qū)分和運用藥物共性與個性,共性 同類藥共性藥理特點 個性 最突出的抗菌特點 獨特的抗菌特點 藥物在感染部位達足夠濃度 對患者安全性高,2019,-,50,1.獨特的抗菌特點,耐藥G+菌 萬古、去甲萬古、替考拉寧、 夫西地酸、利福平 耐萬古G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐藥G-桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑 泛耐藥G-桿菌 多粘菌素,2019,-,51,利奈唑胺 Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收 主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染,2019,-,52,碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipene 比阿培南 G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +,2019,-,53,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,2019,-,54,氨基糖甙類抗生素,重要的常用抗生素 靜止期殺菌劑 濃度依賴性抗生素 PAE、金葡菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、4-8h 穩(wěn)定 不需作過敏試驗 耐鈍化酶品種對耐藥菌有效 不同程度的耳、腎毒性 價格便宜,2019,-,55,氨基糖甙類抗生素,主要適應證 革蘭陰性桿菌感染 嚴重病例聯(lián)合用藥 革蘭陽性桿菌嚴重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結(jié)核、非典型分支桿菌感染 大觀霉素 淋病 巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染,2019,-,56,氨基糖甙類,不耐酶 耐酶 慶大 奈替米星 Netilmicin 妥布(綠膿) 阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin 異帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 鏈(結(jié)核) 核糖、新,2019,-,57,品種定位,2019,-,58,品種定位,2019,-,59,大環(huán)內(nèi)酯類特點,抗菌譜窄。 對G+作用強，對G-球菌、厭氧菌具一定作用 對非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌等）具良好作用 快效抑菌劑 口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF 不良反應少，酯化物肝毒性較明顯,2019,-,60,2019,-,61,深部真菌感染累及部位及選用藥物,2019,-,62,多烯類 兩性B,*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛霉 *用于嚴重感染,可加5FC *分布廣、血藥濃度不高，難入CSF *不良反應較突出 。滴藥時反應，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經(jīng)系毒性 *劑量嚴格 *測驗量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d124月,2019,-,63,兩性B脂質(zhì)體,*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者 *不良反應明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高,2019,-,64,兩性霉素B不同制劑的比較,2019,-,65,吡咯類抗真菌藥,2019,-,66,2.感染部位達有效濃度,嚴重感染 藥物難以達到部位的感染,2019,-,67,抗菌藥吸收,Tmax口服1 2h，肌注30 40 口服吸收好：頭4.6、克羅、丙烯、布烯、阿莫、氯、利福平、多西、氧氟、左氧氟、 SMZ 、 SD 、5FC 、甲硝唑、替硝唑、異菸肼、氟康唑、伏立康唑,2019,-,68,組織濃度,骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 慶大等、氨芐、哌拉 漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,2019,-,69,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無炎癥時 腦膜炎時 腦膜炎時 CSF中濃度難測 CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙 培氟 磷 萬古，去甲萬古,2019,-,70,3.藥物的安全性,同組藥物相比，選毒副作用小的品種 同樣的藥物選毒副作用小的劑型 同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種,2019,-,71,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強 相似 相似，對 對MRSA更強 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 達有效濃度 達有效濃度 極少 極少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時 必要時 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,2019,-,72,林可類 抗G+ + 抗厭氧菌 克林優(yōu)于林可 *抗菌作用強 *血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 *偽膜性腸炎發(fā)生率低,2019,-,73,2019,-,74,林可類適應證,敏感G+菌及厭氧菌引起的各種感染、混合感染： 吸入性肺炎、皮膚軟組織感染、牙周炎等 合并G-菌感染時，聯(lián)合用藥： 盆腔感染、腹腔感染、褥瘡所致敗血癥等,2019,-,75,林可類不良反應,胃腸道為主，口服多見，輕微 偽膜性腸炎：毒性癥狀（發(fā)熱、惡心嘔吐、循環(huán) 衰竭、休克等） 水樣腹瀉、漂浮脫落的腸粘膜斑塊 大便培養(yǎng)與涂片 口服甲硝唑、萬古霉素 神經(jīng)肌肉接頭阻滯：大劑量靜脈快速給藥致血壓， EKG改變，呼吸心跳驟停。前列腺肥大者致尿潴留,2019,-,76,抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類,A. 在孕婦中研究證實無危險性 B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.,2019,-,77,腎功能減退者抗菌藥物應用,2019,-,78,肝功能減退者抗菌藥應用,2019,-,79,三.強調(diào)給藥方案科學合理,劑量 途徑 次數(shù) 療程 聯(lián)合用藥,2019,-,80,時間依賴性抗菌藥（PAE短）,-內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類（除阿奇） 克林 SMZTMP 利奈唑胺Linezolid,2019,-,81,血藥濃度 (mg/ml),0 2 4 6 8 12 16 20 24 hrs,頭孢Tid給藥,流感嗜血桿菌 (0.016 ug/mL),卡他莫拉菌 (0.25 ug/mL),肺炎鏈球菌 PRSP (1 ug/mL) 金黃色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL),Serum level: Interview form in Meiji Seika MIC90 : Clinical isolates from 11 Asian countries; ST16, ISAAR 2005,4 3 2 1 0.5 0,2019,-,82,有效合理的給藥方案,為了使TMIC足夠長,建議: 1、投藥時間間隔短些(每日投藥三至四次) 不足之處:服藥依從性差,影響療效 2、制成緩釋制劑(每日服藥二次) 優(yōu)勢在于:減少給藥次數(shù),提高服藥的依從性,保持平穩(wěn)而有效的血藥濃度,提高了藥物的安全性和有效性,2019,-,83,三種頭孢氨芐血藥濃度對比,申洛 TMIC=5.70H 普通膠囊TMIC=3.01H 緩釋片 TMIC=4.50H,時間（Hr）,血藥濃度（g/ml）,1MIC=2.0g/ml,賀芬 等 頭孢克洛緩釋膠囊的研制 中國醫(yī)藥工業(yè) 2003，34（3）：127-129,（一次成人治療劑量）,2019,-,84,濃度依賴性抗菌藥,氨基苷類 氟喹諾酮類 兩性B 甲硝唑,2019,-,85,濃度依賴性抗菌藥,C 殺菌活性 PAE 明顯,2019,-,86,聯(lián)合用藥,病原菌不明之嚴重感染，免疫缺陷者嚴重感染 單藥不能控制的混合感染，病原菌2種 單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染 病原菌易產(chǎn)生耐藥的長程治療，結(jié)核病、深部真菌感染 具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案,2019,-,87,四.結(jié)合實際落實指導原則,1.切實實行抗菌藥分級管理 2.制定“實施細則”便于臨床用藥 3.建章立規(guī)嚴格管理 4.給臨床留有一定余地,2019,-,88,嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度,按照指導原則中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限 根據(jù)具體情況可增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種 “特殊使用”抗菌藥須經(jīng)由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用 醫(yī)師在臨床使用時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄,2019,-,89,“特殊使用”,四代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等； 碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等,2019,-,90,社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本用藥,青、青V SD 阿莫 SMZ-TMP 阿莫 /克拉 甲硝唑、替硝唑 頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因 頭孢4、6 、羥氨芐口服 諾氟、氧氟、左氧、環(huán)丙 呋辛、克洛 利福平 、E 、H 、Z 曲松 制霉菌素 慶大 黃連素 四環(huán)素、米諾環(huán)素 紅、羅紅、阿奇、琥紅 克林霉素 衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)251號,2019,-,91,1.分級管理,非限制使用類：長期應用證明安全、有效、價格較低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨芐 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 頭孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黃連素 呋辛、替安 制霉菌素 紅 乙酰螺旋、麥迪、交沙 共35種,2019,-,92,限制使用類 鑒于抗菌特點、安全性、耐藥性的影響、價格略高,美洛、阿洛西林 氟喹諾酮 酶抑制劑復合劑 替硝唑、奧硝唑注射 頭霉素類（西丁、美唑） 抗結(jié)核藥 三代頭孢注射、口服 兩性B 氨基苷類（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 羅紅、阿齊、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共74種,2019,-,93,特殊使用類,碳青霉烯類 伊曲康唑注射劑 頭孢米諾 卡泊芬凈 拉氧頭孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 萬古、去甲萬古、替考拉寧 夫西地酸 共15種,2019,-,94,五.結(jié)合實際落實指導原則,1.切實實行抗菌藥分級管理 2.制定“實施細則”便于臨床用藥 3.建章立規(guī)嚴格管理 4.給臨床留有一定余地,2019,-,95,預防用藥,2019,-,96,外科預防用藥,一般不用藥 特定情況可用藥（污染機會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔污染手術(shù) 污染手術(shù),清潔手術(shù) 針對切口感染,針對性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,2019,-,97,常見手術(shù)預防用抗菌藥物表,2019,-,98,常見手術(shù)預防用抗菌藥物表,2019,-,99,外科預防用藥給藥方法,2019,-,100,圍手術(shù)期預防用藥,大系列的臨床驗證證實: 術(shù)前（224小時）給藥，其手術(shù)感染率為3.8 術(shù)后（324小時）、術(shù)中（開始手術(shù)03小時）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3和1.4 而術(shù)前2小時內(nèi)給藥的感染率僅為0.6 反映術(shù)前2小時內(nèi)給藥的預防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預防用藥的規(guī)范,2019,-,101,嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用,進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量 經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物 應嚴格控制作為外科圍手術(shù)期預防用藥 對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題,2019,-,102,氟喹諾酮類,廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 胞內(nèi)病原 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE),濃度依賴 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強 作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應用 細菌耐藥快，交叉耐藥,2019,-,103,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應 作用 氟哌酸 諾氟 + +