出血性疾病的診斷思路,安徽省立醫(yī)院 江潔龍,Mackman N. Blood Dis Molec 36:104,2006,Mechanisms of thrombus formation,Factor VII,出血性疾病- 基因突變/獲得性因素引起凝血因子/血小板質(zhì)或量異常.,遺傳性出血性疾病 特點(diǎn)與危害性,終身性,致殘性,遺傳性,終生替代治療 家庭與社會(huì)沉重負(fù)擔(dān) 防治具有重要社會(huì)意義,World Hemophilia Day 2010 , April 17,The Many Faces of Bleeding Disorders United to Achieve Treatment for All”,首次報(bào)告的罕見出血性疾病,Disorder Year Author Glanzmann thrombasthenia 1918 Glanzmann Factor V deficiency 1947 Owren Factor VII deficiency 1951 Alexander Factor XI deficiency 1953 Rosenthal Combined FV and FVIII deficiency 1954 Oeri Factor X deficiency 1956/7 Telfer/Hougie Factor XIII deficiency 1960 Duckert Prothrombin deficiency 1962 (1947) Quick,遺傳性出血性疾病 （安徽省立醫(yī)院，2010，05）,HA /HB 910 FXI Deficiency 3 Fg Deficiency 3 FVII Deficiency 1 FXIII Deficiency 2 FXII Deficiency 2 FV Deficiency 2 FX Deficiency 1 VWD 40 GT 3 Aquired HA 15,非血液科出血性疾病,骨科-血友病(骨關(guān)節(jié)病變)，最易誤診 普外科-血友病，血管性血友病，F(xiàn)XIII缺乏(傷口不愈合), VK因子缺乏(肝膽疾病)。 口腔科-血友病，F(xiàn)I缺乏，F(xiàn)V因子缺乏 泌尿外科-血友病，F(xiàn)I缺乏, FVII缺乏。 婦產(chǎn)科- VWD，血小板無力癥,一、出血性疾病的分類 血管壁功能異常 遺傳性（毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族、單純性） 獲得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性） 數(shù)量 遺傳性、 獲得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板異常 數(shù)量 （ET，CML） 功能異常（GT、BS、顆粒性） 凝血功能障礙 遺傳性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 獲得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥物） 病理性抗凝物質(zhì) 凝血因子抑制物 肝素樣抗凝物質(zhì)；狼瘡樣抗凝物 纖溶亢進(jìn) 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶 獲得（DIC，血栓癥）,（一）血管壁異常,1、先天性或遺傳性 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病 2、獲得性 感染:如敗血癥； 過敏:如過敏性紫癜； 化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜； 營養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥； 代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing??； 其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等,（二）血小板數(shù)量異常,1、血小板數(shù)量異常 （1）血小板減少 生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、放化療后骨髓抑制； 破壞過多：多與免疫有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)； 消耗過度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)； 分布異常：如脾功能亢進(jìn)等 （2）血小板增多 原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥 繼發(fā)性：如切脾后等,血小板結(jié)構(gòu)與功能,血小板功能缺陷,黏附異常 巨大血小板綜合征 GP1b-FX 血管性血友病（vWD） vWF量、質(zhì)異常 血小板型vWD GPIIb-FIX自發(fā)結(jié)合vWF 聚集異常 血小板無力癥 GPIIb-IIIa缺乏 釋放異常（顆粒異常） 灰色血小板綜合癥 粒儲(chǔ)存異常或成分缺乏 儲(chǔ)存池病 、致密體顆粒缺乏 受體與信號(hào)傳遞異常 環(huán)氧化酶缺乏癥 環(huán)氧化酶缺乏 合成酶缺乏癥 合成酶缺乏 信號(hào)傳導(dǎo)缺陷癥 花生四烯酸不能動(dòng)員,Coagulation Cascade,M-C Poon, MD,Slide 10,（三）凝血異常,1、先天性或遺傳性 （1）血友病A、B及遺傳性F缺乏癥 （2）遺傳性凝血酶原、 F、缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原 缺乏及減少癥，遺傳性FIII缺乏及減少癥 2、獲得性 （1）肝病性凝血障礙 （2）VitK缺乏癥 （3）尿毒癥性凝血障礙等,（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常,主要為獲得性疾病 肝素使用過量 香豆素類藥物過量及敵鼠鈉中毒 抗因子、抗體形成 蛇咬傷、水蛭咬傷 溶栓藥物過量 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶,（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常,先天性或遺傳性 血管性血友病(vWD) 獲得性 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),二出血性疾病的診斷與分析,病史+體征+實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),（一）病史,出血史（出血年齡、部位） 誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術(shù)） 手術(shù)史（出血、傷口愈合） 流產(chǎn)史（習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎） 藥物史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥） 家族史（出血史、近親結(jié)婚） 相關(guān)病史（肝、腎臟?。?（二）臨床表現(xiàn),出血部位： 皮膚、黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟 特點(diǎn)：出血點(diǎn)、紫斑、血腫 相關(guān)并發(fā)癥： 關(guān)節(jié) 畸形、肌肉萎縮,常見出血性疾病的臨床鑒別 血管性 血小板 凝血障礙,性別 女性多見 女性多見 多為男性 家族史 較少見 罕見 多見 紫癜 常見 多見 罕見 大片瘀斑 罕見 多見 可見 血腫 罕見 可見 常見 關(guān)節(jié) 罕見 多見 多見 內(nèi)臟 偶見 常見 常見 眼底 罕見 常見 少見 月經(jīng) 少見 多見 少見 手術(shù)外傷 少見 可見 多見,1. 表型診斷（篩選、定性、定量） 2. 分型（HA/HB） 3. 嚴(yán)重程度（輕、中、重） 家系分析（檢出攜帶者；高危胎兒產(chǎn)前診斷） 基因診斷(直接、間接）,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,建立完善的檢測(cè)體系,出血性疾病患者,家系調(diào)查,直接基因診斷,臨床表型診斷,篩查 凝血象血小板,確定攜帶者,核酸測(cè)序,LD-PCR ( 1/22內(nèi)含子倒位）,遺傳學(xué)控制,確定突變基因,早期治療,確診 凝血因子檢測(cè),多重及長距離(LD-PCR),核酸測(cè)序 費(fèi)時(shí),昂貴,儀器,F內(nèi)含子1及22倒位技術(shù)比較,快速, 準(zhǔn)確,易操作,無污染,Soutern Blot 同位素,費(fèi)時(shí),復(fù)雜,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,迅速、準(zhǔn)確、實(shí)用、覆蓋大部分出血原因 1、篩選試驗(yàn) （1） 血小板計(jì)數(shù) （2） 出血時(shí)間（BT） （3） 凝血酶原時(shí)間（PT） )-組織因子途徑 （4） 激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）-內(nèi)源凝血途徑 （5） 凝血酶時(shí)間（TT） （6） 纖維蛋白原（Fg）,（2）出血時(shí)間（BT）,指刺破皮膚自然出血到自然止血的時(shí)間。 反映血管壁，BPC功能。 傳統(tǒng)BT已不能滿足臨床需要： Duck法：缺乏準(zhǔn)確性，應(yīng)淘汰。 IVY法：敏感但難以標(biāo)準(zhǔn)化 出血時(shí)間測(cè)定器法(1969)：較敏感和準(zhǔn)確,第7屆全國血栓與止血會(huì)議 (關(guān)于出血時(shí)間和凝血時(shí)間的建議) BT不能廢除，對(duì)評(píng)價(jià)血管及BPC功能有一定價(jià)值， 對(duì)于預(yù)測(cè)手術(shù)過程出血并無幫助，建議不再作為術(shù)前常規(guī)， 對(duì)如下疾病有診斷價(jià)值： VWD; 血小板功能異常; 低(無)FI血癥; 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥; 抗血小板藥物等。,血小板減少（假性vs 真性） 骨髓檢查鑒別：生成 破壞（免疫；非免疫性）,PT,APTT,PT、 APTT、TT-N PLC - ,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,TT,（3）凝血時(shí)間 (CT),離體血液與異物表面接觸，到血液自然凝固所需的時(shí)間， 反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)整個(gè)凝血過程。 玻片法：粗糙，敏感性差,僅測(cè)出FVIII0.15%，趨于淘汰。 試管法：只能測(cè)出FVIII2%和FIX4%,建議保留， 但不用于血友病診斷和肝素的檢測(cè)。 KPTT法：敏感，快速，建議代替其它CT。,（1）血管壁異常：毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1 （2）血小板異常：形態(tài)、功能、PF3、PAIg、TXB2等 （3）凝血異常： 凝血活酶生成：F、 凝血酶生成：F、F1+2 纖維蛋白原； （4）抗凝異常：AT、PC、F:C抗體 （5）纖溶異常：3P、FDP、D-D 、t-PA等 （6）特殊檢查,2、確診試驗(yàn),一期止血（毛細(xì)血管-血小板功能缺陷）結(jié)果判斷與確診試驗(yàn),PBC- 骨髓生成障礙：AA，白血病，化療后骨髓抑制 消耗：DIC，TTP，HUS 破壞：ITP PBC- 骨髓增生性疾病(原發(fā)，繼發(fā)) PBC計(jì)數(shù)正常+BT-功能障礙：聚集試驗(yàn): ADP，膠原，AA誘導(dǎo)無反應(yīng)- 確診 血小板無力癥 GPIIb/IIIa 無I血癥 I測(cè)定 Ristocetin誘導(dǎo)無反應(yīng) - VWD VWF測(cè)定 BSS Ib/X/V BPC正常+BT正常-血管性紫癜,血小板計(jì)數(shù) 出血時(shí)間測(cè)定,減少 正常,外周血涂片血小板形態(tài),增大 輕度增大/正常,骨髓檢查巨核細(xì)胞,減少 增多伴成熟障礙,先天性無巨核 ITP 細(xì)胞性再障 脾亢 骨髓衰竭,延長,血小板聚集試驗(yàn),GT vWD,vWF:Ag 多聚體分析 瑞氏托霉素輔因子試驗(yàn),二項(xiàng)聚集波缺如 服用阿斯匹林 血小板釋放障礙 無纖維蛋白血癥,初期止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷,病例1、血小板無力癥,患者，男，17歲，自幼反復(fù)鼻出血、牙齦出血，黑便2天。 父母近親結(jié)婚，家族中無類似病史。 查體：重度貧血貌，皮膚可見陳舊淤班,余正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：BPC 84X109，血小板形態(tài)正常 BT 12， PT12.3”， KPTT35” ，vWF105% ADP誘導(dǎo)不聚集, Ristocetin誘導(dǎo)聚集正常， GPIIb/IIIa （CD41）13%，平均熒光強(qiáng)度1.32 ， 診斷：GT，IDA 治療：輸注血小板,Coagulation Cascade,M-C Poon, MD,Slide 10,二期止血（凝血功能）結(jié)果判斷與確診試驗(yàn),APTT+ PT(-)：HA、HB、FXI缺乏、抗體， DIC、肝臟病(IX，XI)、抗凝劑、VWD FVIII、FIX、FXI、VWF、抗體測(cè)定 PT+APTT(-)：FVII、FV、FX缺乏、抗體， 肝臟病、DIC、抗凝劑、溶栓治療 FVII、FV、FX、FVII、抗體測(cè)定 APTT+ PT：共同途徑(FX、V、II、I)： 肝臟病、DIC、VK缺乏、內(nèi)外凝血系統(tǒng)凝血因子、 纖溶亢進(jìn) PT+APTT均正常：FXIII缺乏,部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 凝血酶原時(shí)間（PT）,APTT延長 PT延長 APTT，PT延長,FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測(cè)定,FVIII FIX 正常,HA HB FXI缺乏,FVII測(cè)定,FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X 纖維蛋白原缺乏,凝血酶時(shí)間,正常 異常,FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X 纖維蛋白原測(cè)定,正常 異常,異常纖維蛋白原血癥 低纖維蛋白原血癥,先天性凝血異常的實(shí)驗(yàn)診斷,PT,TT,APTT,PT - APTT, TT, PLC - N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,FVII 、FV、FX缺乏抗體， 肝臟病 DIC 抗凝治療,PT糾正試驗(yàn),待測(cè)血漿 + 正常血漿 吸附血漿 診斷,糾正 不能糾正 X 不能糾正 糾正 V 不能糾正 部分糾正 II,病例2、遺傳性FVII缺乏癥,男，23歲，血尿一個(gè)月于1991.11.20, 入我院泌尿外科,請(qǐng)血液科會(huì)診. 追問病史，患者出牙，拔牙時(shí)多次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。 家族史：無類似癥狀患者。其父母為近親結(jié)婚。 查體：中度貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜。 實(shí)驗(yàn)室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少許，RBC#，腎功能正常。 PT，F(xiàn)VII:C 0.1 其母親、二弟、二妹、表弟無出血，F(xiàn)VII為0.40；0.15；0.27；0.35， 診斷：遺傳性FVII缺乏癥家系。 治療：PCC及血漿第二天血尿消失。,APTT - PT, TT, PLC - N,內(nèi)源性凝血因子缺乏（HA、HB、FXI缺乏） 抑制物（抗體） vWD 抗凝劑（肝素） DIC、肝臟病,PT,TT,APTT,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,APTT混合試驗(yàn),待測(cè)血漿 + 正常血漿 吸附血漿 診斷,不能糾正 糾正 VIII 糾正 不能糾正 IX 糾正 糾正 XI、XII,病例3、血友病A（輕型）,患者，男，8歲，拔牙后牙齦出血12小時(shí) 既往：無出血史，家族史陰性 查體：無貧血，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及瘀斑，關(guān)節(jié)無畸形。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板、出血時(shí)間、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100% FVIII:C 25% 診斷：血友病A(輕型） 治療：DDAVP+止血芳酸,APTT+無癥狀患者,抑制物 狼瘡抗凝物 FXII缺乏 輕度先天性內(nèi)源性凝血因子缺乏,病例4、遺傳性FXII缺乏癥,患者，女，25歲，妊39周，擬行破腹產(chǎn)，術(shù)前凝血異常請(qǐng)血液科會(huì)診。 既往：無出血史。家族史陰性。父母近親結(jié)婚。 查體：無貧血，無出血。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血小板、PT、TT、 Fg均正常，APTT120” FVIII/FIX/FXI均正常 FXII:C 1% 診斷： FXII缺乏癥 處理：無特殊，產(chǎn)后無出血,病例5、原發(fā)性APS伴雙側(cè)耳廓壞死 (中華耳鼻咽喉雜志 2001,36(2):93),女,30歲.妊20周伴雙側(cè)耳廓和面頰紅腫,疼痛, 發(fā)黑6天入院. 既往史:一年前妊20周時(shí)有類似癥狀, 胎死后,皮膚發(fā)黑加劇. 妊6一女,2次死胎,三次一自然流產(chǎn). 查體:雙側(cè)耳廓和面頰紅腫, 皮膚發(fā)黑,有滲液. 實(shí)驗(yàn)室:Hg105g/L,BPC55X109/L, KPTT80”,FVIII:C98%, LA(+), ACA-Ig(+),ANA(-),病理學(xué):變性壞死 診斷:原發(fā)性APS伴雙側(cè)耳廓壞死. 治療:DXM(30mg/d);阿司匹林100mg/d;尿激酶(10萬U/d); 丹參注射液;低右. 療效:1周后伴雙側(cè)耳廓和面頰紅腫,疼痛, 消退,結(jié)痂.2個(gè)月后結(jié)痂 脫落.LA與ACA仍陽性.,病例5、原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征,PT,TT,APTT,PT 、 APTT 、 TT PLC - N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,*低 / 異常纖維蛋白原血癥 * 肝素 * 肝臟病 * 纖溶亢進(jìn),病例6、遺傳性纖維蛋白缺乏癥,先證者，24歲，男性，自幼反復(fù)肌肉血腫，血尿。 父母系近親結(jié)婚。 查體：無貧血，皮膚黏膜無出血點(diǎn)與淤斑 實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板正常 PT APTT TT Fg 診斷：遺傳性Fg缺乏癥 治療：冷沉淀物、 Fg。,病例6、遺傳性纖維蛋白缺乏癥,表1 纖維蛋白原缺乏癥家系實(shí)驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo) 指標(biāo) 先證者 父親 母親 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2 Plt（109L-1） 250 148 189 203 186 135 53 Fg（g.L-1） 0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5 PT（sec） 120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9 APTT（sec） 300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3,鏈基因突變導(dǎo)致先天性無纖維蛋白原血癥家系,DNA 測(cè)序 Fg chain 8 exon 7972堿基處缺失G， 移碼突變，形成截短的 鏈,Xiucai Xu, Jingsheng Wu(Correspondence), et al. A novel fibrinogen B chain frameshift mutation in a patient with severe congenital hypofibrinogenemia. Thromb Haemost 2006; 95 (6):931-935.(IF 3.05).,FXIII 缺乏：凝塊穩(wěn)定性 血小板功能不全 先天性 藥物引起 血管性疾?。菏墼囼?yàn),PT、APTT、TT、PLC 均正常,出血時(shí)間 血塊回縮 聚集試驗(yàn),病例7、遺傳性FXIII缺乏癥,患者，男性，18歲，因左下肢腫痛三月，頭痛、惡心半個(gè)月入院。 既往史：斷臍后即有出血難止，自幼反復(fù)皮下青紫、血腫，外傷后出血難止，曾兩次出現(xiàn)膀胱出血。 家族史：其弟有類似出血癥狀，3歲時(shí)因“腦出血”死亡。父母系近親婚配，均無出血史。 查體：神志模糊，兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸部輕度抵抗， 克氏征（+），輕度貧血貌，皮膚、粘膜無出血點(diǎn)及瘀斑。 實(shí)驗(yàn)室：CT：顱內(nèi)出血,實(shí)驗(yàn)室檢查,初篩試驗(yàn): 血常規(guī)、 PT、APTT、TT、 Fg VWF及F、：C均正常。 F定性試驗(yàn) 定性試驗(yàn)：患者血凝塊（5mol/L尿素液中）1h 內(nèi)完全溶解 （正常對(duì)照凝塊至24h 仍未溶解）. 家系其他成員F定性試驗(yàn)為陰性。,FXIII缺乏家系 遺傳圖譜 2007年ISTH會(huì)議壁報(bào)交流 中華血液學(xué)雜志，2007，28（9）,基因測(cè)序 其父母為雜合缺失突變,F13A外顯子10 127067del33,截短型 FXIIIA蛋白,一種新的F基因突變導(dǎo)致的遺傳性FXIII缺乏癥,APTT + BT ,von Willebrands disease,Ristocetin 誘導(dǎo)的血小板聚集 VIII:C vWF:Ag vWF 多聚體分析,分型 1 - vWF部分缺乏 2A -大中多聚體缺乏 2B 大的多聚體缺乏 2M-多聚體正常 pl. 功能 2N - 與 FVIII結(jié)合力 3 - 嚴(yán)重 vWF缺乏,病例8. VWD,女性 16歲 長跑后右下肢腫脹1天疼痛到外科 既往：鼻衄，月經(jīng)量多史。 PE: 輕度貧血貌，右下肢腫脹，壓痛明顯。 血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC 6.8X1O9，PLT 96X109 CT：右下肢軟組織腫脹。 BT 20”，APTT 44.7， PT 11.7，TT15.2 ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.3 51.6 53.9 vWF:Ag 21.7% , 血漿中存在各種分子量的多聚物。,PT,TT,APTT,PT , APTT - TT, PLC - N,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,共同途徑(FX、V、II、I)凝血因子缺乏 維生素 K 缺乏 肝臟病 口服抗凝藥、鼠藥,PT,TT,*DIC - FDP - D-dimer - Fibrin monomer,APTT,APTT 、 PT 、TT PLC ,HMWK,XII,PK,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,試劑標(biāo)準(zhǔn)化及質(zhì)控,WHO和ICSH的血栓與止血委員會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)和提供試劑 以達(dá)到全國、全球標(biāo)準(zhǔn)化，保證結(jié)果準(zhǔn)確。 采血：雙注射器，針頭(21G1.5，20G1.5)，清潔塑料試管或硅管。 分離與儲(chǔ)存血漿：溫度與時(shí)間影響凝血因子活性，4h測(cè)定或-800 C 標(biāo)本質(zhì)量：溶血，高血脂，黃疸，未服抗凝藥物,試劑,適當(dāng)?shù)目鼓齽?ICSH推薦3.2%(0.109mol/L)枸櫞酸 草酸鹽和肝素僅用于血小板試驗(yàn) 抗凝劑比例 血細(xì)胞比容(HCT)：引起血漿與抗凝劑比例的變,55%,25%時(shí)： 抗凝劑用量=0.00185X全血量(ml)X(1-Hct) 誘導(dǎo)劑的選擇 凝血活酶：ISI值越接近1，其敏感性越高),病例9、抗凝劑比例引起的凝血異常,患者，女，風(fēng)心病擬行換瓣手術(shù)前