泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理,總 論,教學目標,了解泌尿系統(tǒng)的解剖生理概要 熟悉泌尿系統(tǒng)常見癥狀的評估 熟悉泌尿系統(tǒng)的常用護理診斷 掌握泌尿系統(tǒng)體液過多、排尿異常的護理措施,解剖概要,泌尿系統(tǒng)的組成： 腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關的血管和神經(jīng)組成 腎臟： 腎實質(zhì)：由腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)組成 腎單位：是腎臟結(jié)構和功能的基本單位，由腎小體和腎小管組成 腎小球濾過膜：是指腎小球毛細血管叢的管壁，由毛細血管內(nèi)皮細胞、基底膜、上皮細胞組成,腎臟的生理概要,清除代謝廢物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持人體內(nèi)環(huán)境恒定 吸收有用物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)、氨基酸 產(chǎn)生多種激素： 腎素：腎小球旁細胞可分泌腎素 前列腺素：可分泌多種前列腺素，主要有PGA2、PGE2和PGF2，前兩者擴張血管，增加腎血流和水鈉排泄，后者具有收縮血管作用 激肽釋放酶；促紅細胞生成素；1，25二羥骨化醇,泌尿系統(tǒng)疾病的程序護理,護理程序,護理評估 護理診斷 護理計劃 護理措施 護理評價,護理評估,病史評估 身體評估 心理社會資料評估 輔助檢查評估,病史評估,現(xiàn)病史評估 起病情況：發(fā)病時間、緩急、誘因 主要癥狀及其特點：水腫、尿異常、高血壓、尿路刺激征等 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過 患病過程中的一般情況 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史評估,泌尿系統(tǒng)疾病的主要癥狀,水腫： 是指人體組織間隙有過多的液體積聚，是腎小球疾病最常見的臨床表現(xiàn) 腎性水腫可分為腎炎性水腫和腎病性水腫 腎炎性水腫：機制是球-管功能失衡，即腎小球濾過率下降，腎小管重吸收功能正常，引起水、鈉潴留，毛細血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫 腎病性水腫：因大量蛋白尿造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，引起液體從血管內(nèi)進入組織間隙而產(chǎn)生水腫,高血壓： 腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一 按解剖部位分為： 腎血管性高血壓：占515%，主要由腎動脈狹窄或阻塞所引起，高血壓程度較重，易發(fā)展為急進性高血壓 腎實質(zhì)性高血壓：是腎性高血壓的常見原因，主要由急性或慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰所引起 按發(fā)生機制分為 容量依賴性高血壓：由水鈉潴留引起，利尿限制水鈉攝入可明顯降低血壓 腎素依賴性高血壓：由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活所致，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可降壓，過度利尿反而使血壓升高,尿異常： 尿量異常：多尿：2500ml/d，少尿3個/HP,或1h尿RBC計數(shù)10萬個,或12h尿計數(shù)50萬個,叫鏡下血尿 白細胞尿和膿尿：如新鮮尿沉渣計數(shù)5個/HP,或1h尿WBC計數(shù)40萬個,或12h尿計數(shù)100萬個，叫白細胞尿或膿尿 管型尿：WBC管型是診斷腎盂腎炎的重要依據(jù),尿路刺激征： 尿頻、尿急、尿痛稱為尿路刺激三聯(lián)征 尿頻：是指排尿次數(shù)增多，每次尿量減少，而每日總尿量正常的臨床癥狀 尿急：是指一有尿意即要排尿，可伴有尿失禁者，叫尿急 尿痛：是指排尿時膀胱區(qū)和尿道有疼痛感或灼熱感叫著尿痛 是泌尿系感染的常見癥狀,泌尿系統(tǒng)疾病的常見綜合征,是將一組具有共同臨床表現(xiàn)的疾病歸為一類 腎炎綜合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓及腎功能減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 腎病綜合征：是指以高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥和低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征（即“三高一低”） 慢性腎衰綜合征：以少尿、夜尿、貧血、血肌酐尿素氮升高、血鈣降低、血磷升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,身體評估,一般情況的檢查： 水腫 泌尿系統(tǒng)： 其他系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)疾病到晚期常伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等,心理社會資料的評估,患病對生活、學習和工作的影響情況 對疾病的有關知識的了解情況 負性情緒及程度： 社會支持系統(tǒng)的情況,輔助檢查的評估,尿液檢查 腎功能檢查 免疫學檢查 腎組織活檢 影像學檢查,護理診斷,體液過多：與水鈉潴留，低蛋白血癥有關 排尿異常：尿頻、尿急尿痛：與尿路感染有關 活動無耐力：與貧血、低蛋白血癥和長期制動有關 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與攝入不足、排出過多有關 有感染的危險：與蛋白質(zhì)入量不足、應用免疫抑制劑、腹膜透析有關,水腫體液過多的護理,目標：病人水腫減輕或消失 無皮膚破損或感染的發(fā)生 措施： 飲食護理：嚴格限制水鈉的攝入，高質(zhì)量蛋白或限制蛋白質(zhì)的攝入，保證熱量的供給，補充各種維生素 病情觀察：生命體征、尿量、水腫、心衰，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等的觀察 用藥護理： 保健指導： 休息,尿路刺激征排尿異常的護理,目標：病人的尿路刺激征減輕或消失 措施： 休息：保持身心兩方面的休息有利減輕刺激征 飲食：多飲水有利于沖洗尿路 皮膚粘膜護理：作好個人衛(wèi)生,正確清洗會陰部 膀胱區(qū)熱敷或按摩:可減輕疼痛 用藥的護理:抗生素、堿化尿液可減輕尿路刺激征、阿托品或普魯苯辛可緩解疼痛,目標檢測題,腎小球疾病,概念,是一組病因、發(fā)病機制、病理和臨床表現(xiàn)不盡相同，但病變均主要侵犯雙腎腎小球的疾病 可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類 原發(fā)性腎小球疾病大多數(shù)病因未明，是引起慢性腎衰的主要疾病，本章敘述的是原發(fā)性腎小球疾病,發(fā)病機制,免疫反應性炎癥：本組疾病主要是免疫介導的炎癥性疾病 循環(huán)免疫復合物（CIC）沉積：外源性或內(nèi)源性抗原刺激機體產(chǎn)生抗體，并在血液循環(huán)中形成免疫復合物，沉積于腎小球引起炎癥 原位免疫復合物：腎小球固有抗原或種植抗原與血循環(huán)中的抗體結(jié)合形成（IC） 炎癥反應：炎性細胞浸潤和炎性介質(zhì)的釋放 非免疫非炎癥：腎小球高壓、高灌注、高濾過；高脂血癥、大量蛋白尿,分類,病理類型： 臨床分型：急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、隱匿性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征 二者有一定的關系，但沒有肯定的對應關系,急性腎炎 acute glomerulonephritis（AGN）,概述,是一組急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，可有一過性氮質(zhì)血癥的疾病 多見于兒童，男性多于女性，預后較好,病因病機,病因：主要為-溶血性鏈球菌A組引起的上呼吸道感染（急性扁桃體炎）或皮膚（膿皰瘡）感染所致 病機：病原菌感染后13周，刺激機體產(chǎn)生抗體，形成CIC，沉積于腎小球；也可為鏈球菌抗原先種植于腎小球，再與循環(huán)中的抗體結(jié)合形成IC,臨床表現(xiàn)特點,潛伏期：720天，相當于機體產(chǎn)生初次免疫應答所需時間 典型表現(xiàn)為急性腎炎綜合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓及一過性蛋質(zhì)血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 血尿：首發(fā)癥狀之一，鏡下血尿約100%，40%有肉眼血尿 水腫：首發(fā)癥狀之一，80%可出現(xiàn)，具有腎性水腫的特點 腎功能異常：為一過性氮質(zhì)血癥，12周恢復,實驗室檢查,尿液檢查：近全部病人有鏡下血尿和蛋白尿 GFR：近全部病人有GFR下降，即Ccr下降 腎功能：可有Cr、BUN升高 C3和總補體：發(fā)病初期下降，8周內(nèi)恢復正常，對診斷有重要意義,診斷要點,發(fā)病前13周有鏈球菌感染史 典型的急性腎炎綜合征的表現(xiàn) 結(jié)合輔助檢查,治療,原則：以休息、低鹽飲食、對癥治療為主，不宜使用激素和細胞毒藥物；預防并發(fā)癥的發(fā)生：高血壓腦病、急性左心衰、尿毒癥 休息：極其重要，待血尿消失、水腫消退、血壓恢復正常后方可逐漸增加活動量，12年后恢復正常體力活動 飲食：嚴格限制鹽、水的攝入，應給予低鹽或無鹽飲食 對癥治療：控制感染、利尿、降壓等,慢性腎炎 chronic glomerulonephritis（CGN）,概念,是指起病隱襲，病情遷延，臨床表現(xiàn)上以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫等為主要表現(xiàn)，終將發(fā)展為慢性腎衰的一組腎小球疾病,病因病機,病因：不明，少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來 病機： 免疫介導的炎癥：為起始因素 非免疫非炎癥：在慢性進程中，有其參與，主要有腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，它們可促使腎小球硬化 高脂血癥、蛋白尿：可加重腎臟損害,臨床表現(xiàn),以血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓及腎功能損害為主要表現(xiàn) 蛋白尿：必有表現(xiàn)，常為13g/d 血尿：多為鏡下血尿 水腫：主要原因為水鈉潴留和低蛋白血癥所致 高血壓：因水鈉潴留，血中腎素、血管緊張素增加所致 腎功能損害：為進行性，常因感染、勞累、血壓升高、腎毒性藥物而急劇惡化，腎衰時有貧血,并發(fā)癥,感染：因機體抵抗力下降、免疫抑制劑的應用而容易發(fā)生，常見為尿路、上呼吸道感染 心衰 高血壓腦病 慢性腎功能不全：為其終末期的并發(fā)癥,實驗室檢查,尿液檢查：蛋白定性+，定量13g/d 血液檢查：貧血；白蛋白降低；Cr、BUN升高；血脂可升高,治療,原則：防止或延緩腎功能進行性減退，改善癥狀 一般治療：休息，避免使腎功能減退的誘因 飲食：低蛋白低磷飲食，可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過，延緩腎小球硬化和腎功能減退，但應給予高質(zhì)量蛋白質(zhì) 降壓治療：利尿、ACE的應用 血小板解聚藥：潘生丁、小劑量阿司匹林，可改善微循環(huán)、延緩腎功能減退,護理,主要護理診斷 體液過多：水腫：與腎小球濾過率下降有關 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與攝入減少；腸道吸收障礙有關 有感染的危險：與機體抵抗力下降有關 知識缺乏 ：缺乏有關腎炎的防治的知識 焦慮：與疾病的預后和復發(fā)有關,護理措施,休息：可減輕腎臟負擔，減少蛋白尿及浮腫 飲食：鼓勵病人家屬參與飲食計劃的制定：低蛋白質(zhì)飲食是延緩慢性腎炎發(fā)展的重要措施之一 心理護理： 用藥護理： 控制和預防感染：,原發(fā)性腎病綜合征,Nephrotic syndrome，NS,概述,概念：是指各種腎臟疾病所致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征 腎病綜合征不是一獨立的疾病，是多種腎臟疾病的共同表現(xiàn)，凡能引起腎小球疾病者幾乎均可產(chǎn)生腎病綜合征,病因,病因： 原發(fā)性：指原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病，如急性、急進性、慢性腎炎等都可在疾病發(fā)展過程中發(fā)生腎病綜合征 繼發(fā)性：指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病，如SLE、糖尿病、過敏性紫癜、淀粉樣變、感染等 遺傳性：如Alport綜合征,2019/8/20,45,可編輯,病機,尚未完全清楚，但免疫因素在發(fā)病中起重要作用,臨床表現(xiàn),大量蛋白尿：主要為腎小球電荷屏障受損，大量白蛋白漏過，超過了腎小管重吸收能力而產(chǎn)生 低蛋白血癥：主要原因是大量蛋白尿所致，其他包括肝代償性合成血漿蛋白不足，胃粘膜水腫引起蛋白質(zhì)攝入減少 高度水腫：是其最常見和最突出的表現(xiàn)，主要原因是低蛋白血癥所致 高脂血癥：因低蛋白血癥刺激肝臟合成蛋白質(zhì)增加，脂蛋白合成也增多所致,并發(fā)癥,感染：主要并發(fā)癥，因大量蛋白尿和低蛋白血癥使機體抵抗力下降、免疫功能紊亂和免疫抑制劑的應用所致 血栓及栓塞：因血中抗凝因子減少，血液處于高凝狀態(tài)，加之高脂血癥，強力利尿等而易導致血栓形成和栓塞，最常見的為腎靜脈栓塞。 動脈粥樣硬化：與高脂血癥有關 腎衰：是其最終結(jié)果、可為急性腎衰，也可呈慢性腎衰,有關檢查,尿液檢查：蛋白定性+，定量3.5g/d；紅細胞尿；管型尿 血液檢查：A30g/L，血脂升高 腎功能：腎衰時Cr，BUN升高 腎組織活檢：確定病理類型,治療要點,一般治療：包括休息和低鹽飲食 對癥治療： 利尿消腫： 提高血漿膠體滲透壓 減少尿蛋白：ACE可擴張出球小動脈，改善腎小球毛細血管通透性而減少蛋白尿 主要治療：糖皮質(zhì)激素（原則：起始用量要足；撤藥要慢；維持用藥要久）；,主要護理診斷,體液過多：水腫：與低蛋白血癥有關 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量蛋白丟失，胃腸道蛋白吸收障礙有關 有感染的危險：與機體抵抗力下降，激素和免疫抑制劑的應用有關 活動無耐力：與全身水腫有關 潛在并發(fā)癥：,護理措施,休息與活動：嚴重水腫應臥床休息，取半臥位。適當活動，防止肢體血栓形成 飲食：給予正常入量的高質(zhì)量蛋白質(zhì)；保證充分的熱量供給；少進食富含飽和脂肪酸食物；水腫時低鹽飲食（2g/d）,注意補充各種維生素和微量元素（如鐵、鋅、鈣等） 用藥護理： 其他：皮膚護理、預防感染,腎盂腎炎,概述,尿路感染：是指腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱、尿道的感染性疾病 分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染為腎盂、腎盞、腎小管和輸尿管的感染，通常稱為腎盂腎炎，下尿路感染為膀胱、尿道的感染，多見膀胱炎 本病多見于女性，男女之比為1:10,病因病機,致病菌：以大腸桿菌最多見約占6080% 感染途徑：上行性感染最常見，其他有血行感染、淋巴道感染、直接感染 易患因素： 女性：因其尿道短而寬，尿道口易污染 尿路梗阻：因尿流不暢，細菌易于生長繁殖 全身抵抗力下降：如糖尿病、慢性腎病等 其他如醫(yī)源性感染；尿道口周圍或盆腔炎癥,臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎： 全身癥狀：起病急驟、有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、頭痛、乏力、食欲下降，惡心嘔吐 泌尿系統(tǒng)：尿路刺激征，腰痛；腎區(qū)叩痛 尿液改變：尿液渾濁，肉眼血尿 慢性腎盂腎炎： 多由急性腎盂腎炎未經(jīng)徹底治愈反復發(fā)作引起 病程長、遷延不愈，反復發(fā)作 急性發(fā)作同上，慢性期癥狀不典型，輕，可無全身癥狀，部分病人可有低熱、乏力等,輔助檢查,尿常規(guī)：白細胞尿最常見，白細胞管型 血常規(guī)：急性者有白總增高 尿培養(yǎng)： 標本：取清潔中段尿 真性菌尿：G-桿菌105/ml或G+103 /ml 其他檢查：腎功能檢查，B超，X線檢查等,治療,急性腎盂腎炎 一般治療：休息12周，多飲水，保持尿量在2000ml/d以上 抗菌治療：選用有效抗生素， 堿化尿液：口服碳酸氫鈉，可增強抗生素療效和減輕尿路刺激征 停藥指征：癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥35天 慢性腎盂腎炎： 去除易患因素： 抗生素：聯(lián)合用藥，療程要長,主要護理診斷,疼痛：腰痛：與腎臟炎癥或腎包膜牽張有關 體溫過高：與細菌感染 有關 排尿異常：尿頻、尿急、尿痛：與膀胱刺激征有關 知識缺乏：缺乏有關疾病的防治知識,主要護理措施,休息：急性期應臥床休息12周 飲食：進清淡富有營養(yǎng)的食物，補充多種維生素，多飲水 高熱的護理： 疼痛的護理：臥床休息并采取屈曲位,慢性腎衰,概述,概念：是由各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 可根據(jù)GFR降低的程度分為三個階段,病因,原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎、小管間質(zhì)性腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等 繼發(fā)性腎臟病變：SLE腎病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化癥等 尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大。 我國最常見的病因依次是：原發(fā)性慢性腎炎、梗塞性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎。,病 機,健存腎單位學說 矯枉失衡學說 腎小球高濾過學說 腎小管高代謝學說 其他學說,臨床表現(xiàn),代謝產(chǎn)物、毒素潴留引起的全身中毒癥狀 消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最突出的癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉和消化道出血、口臭、口腔粘膜潰瘍等 心血管系統(tǒng)：高血壓、心力衰竭、心包炎和動脈粥樣硬化 血液系統(tǒng)：貧血、出血傾向、WBC異常 呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎、胸膜炎 神經(jīng)系統(tǒng)：CNS損害和周圍神經(jīng)病變,皮膚損害：皮膚瘙癢 腎性骨病：可有纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、骨硬化癥等 內(nèi)分泌失調(diào)：維生素D3、EPO降低，性功能障礙，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等 免疫功能低下：易并發(fā)感染，以肺部和尿路感染多見 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)： 失水和水過多：容易脫水和水腫是其常見的特點 高鉀和低鉀血癥： 酸中毒： 低鈣和高磷血癥：,治療要點,治療腎衰的關鍵：原發(fā)病治療和糾正腎衰可逆因素如水電解質(zhì)紊亂、感染、尿路梗阻、心衰等 飲食治療：合理飲食對本病有十分重要的意義 對癥處理：治療高血壓、感染、貧血、糾酸、腎性骨病等。 透析療法：是替代腎功能的治療方法 腎移植：,護理,護理評估： 護理診斷： 體液過多：水腫：與GFR降低、鈉水潴留有關 營養(yǎng)失調(diào)：與厭食、惡心嘔吐、腹瀉有關 有感染的危險：與營養(yǎng)不良、貧血、透析有關 活動無耐力：與貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關 絕望：與病情反復發(fā)作；預后不良有關 家庭應對無效：妥協(xié)性：與家屬對疾病的認識不足，經(jīng)濟困難有關,護理措施,保證休息： 慢性腎衰竭期應臥床休息，避免過度勞累。 病情較重、心衰者應絕對臥床休息 飲食護理 病情觀察 藥物護理 預防感染 心理護理,健康教育,強調(diào)合理飲食的重要性 避免勞累和重體力活動 注意個人衛(wèi)生，防止感染 定期復查： 去除加重腎衰的誘因 遵醫(yī)囑用藥 積極治療原發(fā)病,謝謝！,慢性腎衰的分期,可根據(jù)GFR降低的程度分為三個階段 慢性腎衰早期：GFR降至3520%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，但無臨床癥狀 慢性腎衰竭期： GFR降至2010%，Cr顯著升高（450707mol/L），夜尿增多，水電解質(zhì)失調(diào)，輕度消化道、心血管和CNS癥狀 慢性腎衰晚期：尿毒癥期， GFR 707mol/L，出現(xiàn)顯著的臨床表現(xiàn)和血生化異常,返回,健存腎單位學說,上述病因引起相當數(shù)量的腎單位破壞，殘余健全腎單位代償性功能增強。 當腎實質(zhì)的破壞持續(xù)進行，健全腎單位越來越少，終至無法代償，出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。,返回,矯枉失衡學說,當腎功能衰竭時，機體出現(xiàn)一系列的病態(tài)現(xiàn)象。 未了矯正這些現(xiàn)象，機體要作出相應的調(diào)整，而這些調(diào)整又使機體發(fā)了新的不平衡 如：磷代謝障礙是其典型的例子。,返回,殘存腎單位的代償性高灌注、高壓力和高濾過，導致腎小球硬化,返回,腎單位毀損，殘余腎單位的腎小管代謝亢進，高代謝致氧自由基增多，損害腎小管，使腎單位功能喪失。,返回,毒素滯留學說：腎衰時體內(nèi)多種物質(zhì)潴留，如甲狀旁腺素、尿素、肌酐、胍類、酚類等，引起相應的臨床表現(xiàn),返回,合理飲食： 蛋白質(zhì)的質(zhì)和量：應根據(jù)GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，盡量少攝入植物蛋白，給予富含必須氨基酸的蛋白 GFR小于5ml/min，蛋白質(zhì)攝入為20g/d； G