早產(chǎn)兒管理指南,中華兒科雜志編輯委員會(huì),早產(chǎn)兒是指出生時(shí)胎齡 37周的新生兒 其中出生體重 1500 g者為極低出生體重兒(VLBW) , 1000 g為超低出生體重兒( ELBW) 。 在早產(chǎn)兒中,胎齡 32周或出生體重 1500 g者臨床問題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點(diǎn)。,一、出生前和出生時(shí)處理,1了解病史:對(duì)可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參與,詳細(xì)詢問病史,了解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)的可能原因,是否完成對(duì)胎兒促胎肺成熟的預(yù)防,評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況,作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備。,一、出生前和出生時(shí)處理,2積極復(fù)蘇:早產(chǎn)兒出生時(shí)產(chǎn)科合并癥可能較多,窒息發(fā)生率較高,對(duì)窒息兒出生時(shí)要積極復(fù)蘇,動(dòng)作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復(fù)蘇后要仔細(xì)評(píng)估全身狀況。,二、保暖,三、呼吸管理,1一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧和暖箱吸氧。 2持續(xù)氣道正壓呼吸:對(duì)有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS) 、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以46 cm H2O 為宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至 0.4。,3機(jī)械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2 升高 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2 下降( 50 mm Hg) ,則改用機(jī)械通氣。一般先用常頻機(jī)械通氣,根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。如常頻機(jī)械通氣效果不理想,可使用高頻機(jī)械通氣。,4肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用:對(duì)診斷或疑診NRDS者應(yīng)給肺表面活性物質(zhì)( PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100 mg/kg左右,對(duì)重癥病例給藥劑量可以適當(dāng)加大。預(yù)防用藥:對(duì)胎齡小于28周和出生體重小于1000 g的早產(chǎn)兒,出生時(shí)可考慮給PS預(yù)防,在復(fù)蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100 mg/kg。,5呼吸暫停的防治: 加強(qiáng)監(jiān)護(hù):包括儀器監(jiān)護(hù)、醫(yī)師護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢(shì)自 然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時(shí)予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。,藥物治療: 氨茶堿:負(fù)荷量46 mg/kg,靜脈滴注, 12 h后給維持量每次2 mg/kg,每天23次, 療程57 d。 枸櫞酸咖啡因:半衰期較長(zhǎng),不良反應(yīng)較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。負(fù)荷量20mg/kg(相當(dāng)于咖啡因10 mg/kg) , 24 h后給維持量5 mg/kg,每天1次,靜脈滴注。 納洛酮:主要用于母親產(chǎn)前( 46 h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用) ,或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1 mg/kg,靜脈滴注,必要時(shí)46 h重復(fù)使用。,其他治療:頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應(yīng)積極治療原發(fā)病。,6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治,應(yīng)采取綜合防治措施。 呼吸支持: BPD患兒對(duì)呼吸機(jī)和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常,爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)。 限制液體量: BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān),應(yīng)限制液體入量,一般每天100120 ml/kg。可使用利尿劑,但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5 mg/kg,每天1次。,6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治,糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用, 治療BPD有一定療效,但不良反應(yīng)較多,不能常規(guī)使用激素治療或預(yù)防BPD。對(duì)嚴(yán)重病例可適當(dāng)使用,以氣道局部霧化給藥為宜, 50g/次,每天2次,療程1周。,6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治,抗感染: BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常重要,多做痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。 營(yíng)養(yǎng)支持:給足夠的熱量,每天100120 ( kcal/kg) ,需及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。,四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療,早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率 160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對(duì)合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。 1限制液體量:一般每天80100 (ml /kg) 。,四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療,2消炎痛:日齡07 d者首劑0.2 mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12 24 h,大于7 d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7 d者療效較好。消炎痛不良反應(yīng)有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。,四、動(dòng)脈導(dǎo)管開放( PDA)的治療,3布洛芬:如考慮消炎痛不良反應(yīng)較多,也可使用布洛芬。首劑10 mg/kg,第2、3劑每次5 mg/kg,每劑間隔時(shí)間24 h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對(duì)腎臟的副作用較消炎痛少。 4手術(shù)治療:若藥物使用2個(gè)療程還不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管,并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí),可考慮手術(shù)結(jié)扎。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,1顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?保持體溫正常,避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高,減少操作和搬動(dòng)、保持安靜。生后常規(guī)用VitK1 1 mg靜脈滴注,給1次。影像學(xué)檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能早期診斷早期治療,對(duì)出生體重 1500 g者在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超,以后還要定期隨訪,必要時(shí)行頭顱CT檢查。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,2腦室周圍白質(zhì)軟化( PVL ) : PVL 與早產(chǎn)、缺氧缺血、機(jī)械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。對(duì)出生體重 1500 g者在生后第34天可進(jìn)行床旁頭顱B超檢查,在第4周隨訪B超,必要時(shí)行頭顱CT或MR I檢查。,五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治,PVL尚無有效的治療方法,要重視預(yù)防。對(duì)已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL,應(yīng)定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測(cè)定,強(qiáng)調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療,盡可能減少后遺癥。,六、感染的防治,1診斷:早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對(duì)可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時(shí)診斷,并評(píng)估病情變化。對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細(xì)詢問病史,觀察感染表現(xiàn),及時(shí)診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長(zhǎng)時(shí)間住N ICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶( ESBL )細(xì)菌、真菌感染比較多見。,六、感染的防治,2預(yù)防:早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主,要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認(rèn)真洗手。各種監(jiān)護(hù)治療儀器(監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、保暖箱等)要嚴(yán)格消毒。,六、感染的防治,3治療:根據(jù)病原特點(diǎn)和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對(duì)革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對(duì)嚴(yán)重感染者加強(qiáng)支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白( IV IG)或冰凍血漿。對(duì)機(jī)械通氣合并肺部感染者,應(yīng)加強(qiáng)局部治療和肺部物理治療。,七、保持血糖穩(wěn)定,1低血糖癥: 不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol/L (40 mg/dl) ,為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖,每天34次,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷,應(yīng)積極防治:,七、保持血糖穩(wěn)定,早期喂養(yǎng):對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者生后1 h即開始喂5%葡萄糖,生后23 h開始喂奶。,七、保持血糖穩(wěn)定,靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L (40 mg/dl)不論有無癥狀,應(yīng)給10%葡萄糖68 mg/ ( kgmin)靜脈滴注,如血糖低于1.7 mmol/L (30 mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖810 mg/ ( kgmin)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥,應(yīng)積極查找病因,進(jìn)行病因治療。,七、保持血糖穩(wěn)定,2高血糖癥:血糖超過7 mmol/L (125 mg/dl)為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應(yīng)激性高血糖癥;藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不明顯。,七、保持血糖穩(wěn)定,高血糖癥防治: 監(jiān)測(cè)血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。 控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥物用5%葡萄糖。,七、保持血糖穩(wěn)定,使用胰島素:如血糖持續(xù)超過15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治療方法未奏效時(shí),可應(yīng)用胰島素,開始劑量每小時(shí)0.1 U /kg,靜脈滴注維持,密切監(jiān)測(cè)血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。,八、消化問題的處理,1胃食管反流的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時(shí)診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24 h pH檢查。,2019/8/22,32,可編輯,八、消化問題的處理,治療措施主要有: 體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會(huì),頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。 藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。,八、消化問題的處理,2壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 的防治: 早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要積極防治,主要防治措施有:,八、消化問題的處理,禁食:對(duì)有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁12 d,觀察病情的發(fā)展,計(jì)劃下一步治療。對(duì)確診的患兒, 癥狀輕者禁食3 5 d, 重者禁食710 d,大部分患兒同時(shí)需要胃腸減壓。,八、消化問題的處理,禁食期間營(yíng)養(yǎng)和液體主要從腸外營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充,可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復(fù)、食欲恢復(fù),才可開始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶。,八、消化問題的處理,從少量開始( 35 ml/次) ,逐漸緩慢加量,如胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1 /3量來衡量)則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復(fù)發(fā),需再次禁食。,八、消化問題的處理,防治感染:根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選用抗生素,在未報(bào)告前可用三代頭孢抗生素。 改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴(kuò)容,應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺等。,八、消化問題的處理,外科治療:腸穿孔和嚴(yán)重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動(dòng)態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系,嚴(yán)密觀察病情發(fā)展。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,1營(yíng)養(yǎng)需求: 能量攝入:生后第1天30 kcal/ ( kgd) ,以后每天增加10 kcal/ ( kgd) ,直至100120 kcal/ ( kgd) 。 脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。 其他:同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,2喂養(yǎng)途徑和方法: 經(jīng)口喂養(yǎng):是最好的營(yíng)養(yǎng)途徑,適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。 胃管喂養(yǎng):適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對(duì)有嚴(yán)重窒息者應(yīng)適當(dāng)延遲(出生后24 h)腸道內(nèi)喂養(yǎng)。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,十二指腸喂養(yǎng):適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和促進(jìn)胃腸發(fā)育,提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,3乳類選擇:母乳對(duì)早產(chǎn)兒的免疫、營(yíng)養(yǎng)和生理方面都更為有利,但對(duì)極低和超低出生體重兒,喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢,需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對(duì)無法母乳喂養(yǎng)者,可選用早產(chǎn)兒配方乳。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,4腸道外營(yíng)養(yǎng):對(duì)腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者,要同時(shí)輔以腸道外喂養(yǎng)。 脂肪和氨基酸用量,從1.0 g/ ( kgd)開始,每天增加1.0 g/ ( kgd) ,一般最大劑量3.03.5 g/ ( kgd) 。對(duì)出生體重較小的早產(chǎn)兒,需要較長(zhǎng)時(shí)間腸道外營(yíng)養(yǎng),可通過外周靜脈中心置管( P ICC)輸注營(yíng)養(yǎng)液。對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)患兒可給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,防止胃腸功能萎縮。,九、營(yíng)養(yǎng)支持,十、保持液體平衡,生后第1天液體需要量5060 ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150 ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2%5%或任何時(shí)候體重減輕超過10% 15 % ,尿量少于0.5 ml/( kgh)超過8 h,需增加液體量。,十一、早產(chǎn)兒貧血的防治,早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血,急性貧血通常為失血所致,慢性貧血常發(fā)生在生后23周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長(zhǎng)發(fā)育,應(yīng)積極防治。 1減少醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢查,取血標(biāo)本,但應(yīng)盡量減少抽血量,并每天記錄取血量,要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。,十一、早產(chǎn)兒貧血的防治,2藥物治療:對(duì)慢性貧血可使用重組促紅細(xì)胞生成素(EPO) ,每次250 IU /kg,每周3次,皮下注射或靜脈滴注,療程46周,但使用EPO 僅減少輸血次數(shù),不能避免輸血。在使用EPO的同時(shí),可給維生素E 10 mg/d,分2次口服。1周后再給鐵劑,先用元素鐵2 mg / ( kgd) ,分2次口服,每周增加2 mg/ ( kgd) ,至6 mg/ ( kgd)維持。,十一、早產(chǎn)兒貧血的防治,3輸血:對(duì)急性貧血,如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)輸血。對(duì)慢性貧血,如血紅蛋白低于8090 g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血:胎齡小于30周、安靜時(shí)呼吸增快 50次/min、心率加快 160次/min、進(jìn)食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加 118 mmol/L。一般輸濃縮紅細(xì)胞,輸血量每次1015 l/kg。,十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療,1早期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法(表4) 。,十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療,十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療,2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營(yíng)養(yǎng)、感染等因素,一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后34周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治措施包括,盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營(yíng)養(yǎng)的劑量和時(shí)間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟, ROP發(fā)生率較高,加強(qiáng)ROP的早期診斷及防治,降低ROP的發(fā)生率及致盲率已非常迫切。ROP的防治主要有以下3個(gè)方面。,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,1積極預(yù)防: 要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥,減少對(duì)氧的需要。合理用氧:如必須吸氧要嚴(yán)格控制吸入氧濃度和持續(xù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度,不宜超過95% ,避免血氧分壓波動(dòng)過大。,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,2早期診斷: ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查,普遍建立ROP篩查制度,由熟練的眼科醫(yī)師進(jìn)行篩查。 篩查對(duì)象:出生體重 2000 g的早產(chǎn)兒,不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對(duì)象。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重合并癥、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧者,應(yīng)重點(diǎn)篩查。,十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治,篩查時(shí)機(jī):生后第4周或矯正胎齡32周開始。 篩查方法:用