ICU十月護理查房 主持人：黃華敏,撰稿王建 編輯趙琰 審核尤菊萍,一、概述,創(chuàng)傷性休克：是由于機體遭受劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足;以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征 骨盆骨折：骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。,二、病因、病機,創(chuàng)傷性休克：創(chuàng)傷性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克，其中包括化學介質，損傷因子，氧自由基，毒性物質的作用，以及神經內分泌的變化，使微血管的通透性增強，造成滲出，是為血管損傷滲出引起的低容量性休克，故應該屬于血管源性休克，雖然是低容量性休克，但卻與失血引起的低容量性休克有所不同，創(chuàng)傷性休克伴有大量的體液丟失，并在血管外間隙有大量的體液被隔離開，更多地激活炎性介質，并且會發(fā)展成為急性炎癥反應綜合征（SIRS）。,骨盆骨折：骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關鍵。,三 辯證分型,中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者以“摔傷致神志欠清一小時“為主訴，患者查體不合作，見頭面、右小腿等全身多處流血，雙下肢足背動脈可及，病理反射未引出。口舌質紅，苔薄白，脈弦，四診合參當屬祖國醫(yī)學“創(chuàng)傷”之范疇，證屬“氣隨血脫”，病位在血，分涉及骨。損傷使血液及津液大量耗損而致本源不固，形成氣隨血脫，氣隨液泄的病變，故見四肢厥冷，大汗淋漓，煩躁不安等證。,四、診斷,中醫(yī)：創(chuàng)傷 氣隨血脫癥 西醫(yī)：創(chuàng)傷性休克、骨盆骨折,五、簡要病史,劉杏英 72歲 女 創(chuàng)傷性休克 、骨盆骨折、蛛血 26/09 21:00 患者因神志欠清一小時由急診擬“創(chuàng)傷性休克”入院。入院后立即予患者心電監(jiān)護、吸氧、補液擴容保留導尿等對癥處理。患者全身多處摔傷，予以紅汞涂擦，患者額頭、下頜開放性創(chuàng)傷，左膝部有一個2*2cm傷口，CT示：骨盆骨折，予骨盆帶加壓包扎固定。予患者請腦外科會診：蛛血及左側動眼神經損傷。M 3/5 C/X 22:00 醫(yī)生予患者右頸靜脈置管，固定于12cm處，并予CVP持續(xù)監(jiān)測?；颊逤VP為 -11之間，告知醫(yī)生。遵醫(yī)囑予患者輸血制品4230ml。 23:05 BP75/48 告知醫(yī)生后 遵醫(yī)囑予多巴胺泵5ml/h泵入。腹部多頭帶及骨盆帶加壓包扎在位。,簡要病史,27/09 09:45醫(yī)生予患者行腹腔穿刺，抽出大量不凝血，醫(yī)生予患者行右側胸腔閉式引流，置管刻度16cm。引流出血性液體。 28/09 09:25協(xié)助醫(yī)生予患者右側第二肋間行胸腔閉式引流，置管刻度14cm處。 29/09引流出血性液體225ml.協(xié)助醫(yī)生予患者行右腿股骨髁牽引術，牽引重量7KG，醫(yī)生予患者雙下肢石膏托固定，末梢血運良好，遵醫(yī)囑予患者停禁食改鼻飼流質。 30/09 遵醫(yī)囑予患者改流質為半流質。 02/10 11:30醫(yī)生予患者拔除右側胸腔閉式引流管及右側第二肋間胸腔閉式引流管及大換藥一次。遵醫(yī)囑予患者生理鹽水30ml+烏司他丁30萬以4ml/h泵入,異?；炛?異?；炛?異?；炛?心梗五項+BNP： 07/10DDIM（血漿D-二聚體）7500ng/ml MYO(血清肌紅蛋白）297ng/ml 10/10DDIM（血漿D-二聚體）2400ng/m,特殊用藥：,烏司他丁: 適應癥 用于：急性胰腺炎；慢性復發(fā)性胰腺炎；急性循環(huán)衰竭的搶救輔助用藥。 用法用量 急性胰腺炎、慢性復發(fā)性胰腺炎，初期每次l00，000單位溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水注射液中靜脈滴注，每次靜滴12小時，每日13次，以后隨癥狀消退而減量；急性循環(huán)衰竭，或每次100，000單位溶于2 ml 0.9%生理鹽水注射液中，每日緩慢靜脈推注13次。并可根據(jù)年齡、癥狀適當增減 不良反應： 血液系統(tǒng)：偶見白細胞減少或嗜酸粒細胞增多；消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉，偶有AST、ALT上升；注射部位：偶見血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等；偶見過敏，出現(xiàn)過敏癥狀應立即停藥，并適當處理,卡泊芬凈： 適應癥： 本品適用于治療對其它治療無效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。 用法用量： 本品不可靜脈推注，僅供緩慢靜脈滴注，持續(xù)1小時以上。侵入性曲霉病患者；食管念珠菌病患者：一日50mg，由于HIV感染者易發(fā)生口咽念珠菌病，可以考慮口服治療。 肝功能不全時，輕度肝功能不全，無需調整劑量。中度肝功能不全，無需調整劑量。中度肝功能不全的食管/口咽念珠菌病患者，建議本品用藥劑量為一日35mg； 侵入性曲霉病患者的起始劑量為一日70mg，隨后一日35mg。,胸腺法新 適應癥：1.慢性乙型肝炎。2.作為免疫損害病者的疫苗免疫應答增強劑。免疫系統(tǒng)功能受到抑制者，包括接受慢性血液透析和老年病患。 用法用量： 用前每瓶胸腺肽1（1.6mg）以1ml注射用水溶解后立即皮下注射（不應作肌注或靜注）。 不良反應： 胸腺肽1的耐受性良好。部分患者可有注射部位不適。禁忌： 對本品成份過敏者禁用；正在接受免疫抑制治療的患者如器官移植者禁用。,左甲狀腺素鈉片 【適 應 癥】 1.治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能正常)。 2.甲狀腺腫切除術后,預防甲狀腺腫復發(fā)。 3.甲狀腺功能減退的替代治療。 4.抗甲狀腺藥物冶療甲狀腺功能亢進癥的輔助治療。 5.甲狀腺癌術后的抑制治療。 6.甲狀腺抑制試驗。 【不良反應】 應用本品進行治療，如果按醫(yī)囑服藥并監(jiān)測臨床和實驗室指標，一般不會出現(xiàn)不良反應。如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥，特別是由于治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)下列甲狀腺功能亢進的臨床癥狀，包括：心支過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣，潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經紊亂、假及瘤、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。在上述情況下，應該減少患者的每日劑量或停藥幾天。一旦上述癥狀消失后，患者應小心地重新開始藥物治療。對部分超敏者，可能會出現(xiàn)過敏反應。 【禁 忌】 對本品及其輔料高度過敏者。未經治療的腎上腺功能不足，垂體功能不足和甲狀腺毒癥。,腺苷鈷胺 適應癥：主要用于巨幼紅細胞性貧血，營養(yǎng)不良性貧血、妊娠期貧血、多發(fā)性神經炎、神經根炎、三叉神經痛、坐骨神經痛、神經麻痹。也可用于營養(yǎng)性疾患以及放射線和藥物引起的白細胞減少癥的輔助治療。 【用法用量】 肌內注射 一次 0.5 1. 5mg 一日 一次 【注意事項】 . 注射用腺苷鈷胺遇光易分解 溶解后要盡快使用 . 治療后期可能出現(xiàn)缺鐵性貧血 應補充鐵劑 【藥物相互作用】 . 不宜與氯丙嗪 維生素C 維生素等混合于同一容器中 . 氯霉素減少其吸收 . 消膽胺可結合維生素B 減少其吸收 . 與葡萄糖液有配伍禁忌 . 與對氨基水楊酸鈉不能并用,2019/8/22,17,可編輯,伏立康唑,適應癥 治療侵襲性曲霉病，治療非中性粒細胞減少患者的念珠菌血癥。 用法用量 靜脈滴注前先溶解成10mg/ml,再稀釋不高于5mg/ml，靜脈滴注速度不超過每小時3mg/kg,每瓶滴注時間在1到2小時 禁忌 禁用于對其活性成份或對賦形劑過敏者。伏立康唑與其他唑類抗真菌藥間的交叉過敏情況目前尚無治療。對其他唑類藥物過敏者，應慎用伏立康唑。 本品禁止與高劑量的利托那韋合用，禁止與麥角生物堿類藥物合用。,六、治療,26/09予頸內靜脈置管，輸血擴容糾正休克。骨盆帶加壓包扎，固定骨盆。血凝酶止血，氨溴索靜推和霧化化痰。監(jiān)測CVP，右下肢石膏托固定。頭孢曲松消炎，蘭索拉唑、奧美拉唑預防應激性潰瘍護胃，復方骨肽促進骨愈合，美索巴莫止痛。 27/09 機械輔助排痰，多頻震動治療，促進痰液排出。氣壓泵治療預防深靜脈血栓。予右側胸腔閉式引流排出胸腔積液。 28/09 予左側第二肋間胸腔閉式引流，以排出胸腔積氣。右股骨髁上骨牽引（7Kg）,以穩(wěn)定骨盆。神經節(jié)苷脂、鼠神經生長因子促進神經恢復，乳酸左氧氟沙星消炎。 30/09 低分子肝素鈣預防靜脈血栓。血必凈化瘀解毒。 01/10 泰能消炎 02/10 予卡絡磺鈉止血，烏司他丁循環(huán)衰竭的搶救輔助用藥。 09/10 萬古霉素消炎，異甘草酸鎂保肝。 11/10 莫西沙星、氟康唑消炎。 13/10 頭孢哌酮鈉舒巴坦消炎。 15/10 卡泊芬凈抑制細菌感染。 16/10 日達仙增強免疫力。 19/10 依托必利，護胃 22/10 脂肪乳增加營養(yǎng)，左甲狀腺素鈉片，用于甲狀腺功能減退的治療。,七：護理,氣管插管護理： 1. 病室空氣清新，定時通風，保持室內溫濕度適宜。 2. 定時更換牙墊并做好口腔護理。 3. 保證足夠的液體進入量，液體入量保持每日2500-3000ml。 4. 更換體位時，避免氣管導管過度牽拉，扭曲。 5. 分泌物的清理：操作前要嚴格無菌技術操作。根據(jù)病情、呼吸機參數(shù)，須予吸痰前純氧2min,壓力盡可能低，并監(jiān)測血氧飽和度及副反應，避免肺高度膨脹。 6. 拔管前進行有效咳嗽訓練。 7. 拔出氣管插管后應密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率，節(jié)律，深淺度，保持呼吸道通暢。 8. 預防并發(fā)癥。 呼吸機管道的護理 呼吸機管道應每周更換2次，以免細菌聚集在管道壁上。 每次予病人翻身拍背時，要注意管道有無受壓、扭曲、折疊，應妥善放置。 呼吸機管道不應使用時間太長或太短,皮膚護理 1、避免皮膚長時間受壓：在病情許可下，根據(jù)病情及患者皮膚情況，來調整患者翻身的次數(shù)和間隔時間，定時更換體位，減少局部的壓迫時間，每2小時翻身一次?？捎密浾?。更換體位時，動作輕柔、協(xié)調，防止損傷骶尾部皮膚。 2、加強營養(yǎng)：增強病人的抵抗力。進行腸內及腸外營養(yǎng)，來補充能量糾正低蛋白血癥引起的全身水腫。 3、保持皮膚的清潔干燥：使用沐浴露溫水擦身，每日一次，根據(jù)皮膚情況使用潤膚露或爽身粉。保持會陰部及皺褶處皮膚清潔干燥。 4、氣管插管，保持面部及頸部皮膚清潔，及時清除口鼻腔分泌物，定時更換系帶。頸后皮膚處可墊無菌紗布或棉墊，使系帶松緊以容納12指為宜。 5、發(fā)熱期間翻身時要避免拖、拉、拽，使用降溫措施后在退熱過程中，往往大量出汗，應及時用干凈毛巾擦拭和更換衣服，防止著涼,骨盆骨折的護理 1、密切觀察生命體征的變化：及時監(jiān)測血壓，脈 搏等情況，了解出血情況，有無休克。 2、建立靜脈通路，保證輸血及輸液及時通暢 絕對臥床，做好生活護理，預防并發(fā)癥 3、骨盆帶固定及牽引固定并做好相應的護理,導尿管的護理 1.妥善固定，固定好導尿管及尿袋，防止牽拉與滑脫。 2. 密切觀察尿液顏色、性質、 量，以判斷雙腎功能。 3.保持引流通暢引流管應妥善放置，避免受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。 4.防止逆行感染,八、護理計劃及措施,意識障礙：與顱腦損傷有關 預期目標：患者意識障礙經治療能恢復至正常狀態(tài) 護理措施： 1、評估病人意識障礙的程度及原因，觀察病人意識、瞳孔及生命體征的變化 2、遵醫(yī)囑予脫水、止血、抗炎及營養(yǎng)支持治療 3、加強安全防護，予加床檔、肢體約束，必要時用鎮(zhèn)靜劑，加強病情觀察 4、及時清除口腔及氣道內分泌物，保持呼吸通暢。 5、加強皮膚的護理，經常更換臥位，按摩受壓處皮膚保持床單位平整、清潔、干燥 6、加強病人生活護理 7、各項操作做到呼喚式護理,清理呼吸道無效 相關因素 1、與神志昏迷，咳嗽反射減弱或消失有關。 2、與濕熱內蘊，痰涎壅盛有關主要表現(xiàn)：痰多而稠，神昏，鼻鼾 痰鳴，心悸，氣短乏力。 預期目標：保持患者呼吸道通暢。 護理措施： 1 、病人平臥位，頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，使用吸痰器，保持呼吸道通暢。 2 、痰液不易吸出時，遵醫(yī)囑進行霧化吸入，以稀釋痰液。 3 、吸痰前先拍背，拍背時注意由下向上，由內向外用力適度、均勻，以松動痰液，便于吸出。 4 、備好搶救用物，氣管切開。 5 、觀察病人呼吸情況，出現(xiàn)煩躁不安，汗出淋漓，呼吸急促等匯報醫(yī)生遵醫(yī)囑接呼吸及輔助呼吸。,呼吸機模式改變 相關因素 ： 與呼吸肌無力 肺通氣不足 肺換氣功能障礙有關 預期目標：呼吸機應用期間無相關并發(fā)癥的發(fā)生。 護理措施： 1 、注意呼吸機模式。 2 、注意呼吸機參數(shù)變化，每小時記錄。 3 、做好呼吸機管道護理，定時更換，每周1-2次，及時吸痰，防止堵塞。 4 、定時翻身拍背，防止肺部感染的發(fā)生忌呼吸機相關肺炎的發(fā)生。 5、及時評估撤機指證。,營養(yǎng)失調的可能 相關因素：與低于機體需要量，與創(chuàng)傷后機體代謝量增加有關。 預期目標：病人住院期間營養(yǎng)支持得到有效保證，血漿蛋白值較前升高。 相應措施： 1.每日計算患者所需攝入的熱量，制定腸內、腸外營養(yǎng)計劃。 2.觀察進食后有無腹脹，噯氣等不適。 3.每班注意量出為入，鼓勵患者進食，鼻飼期間注意胃潴留情況。 4.觀察記錄大便的次數(shù)、顏色、性狀。,寒熱異常壯熱 相關因素 與邪熱熾盛，內閉氣血 和陰虛內熱有關 主要表現(xiàn)：手足心熱或身熱，面赤，體溫升高。 預期目標：病人體溫得到有效監(jiān)測和控制。 護理措施： 1體溫超過38度者，予物理降溫，如冰袋冷敷大血管，溫水酒精擦浴，冰毯控溫，肛溫控制36度到37度。 2遵醫(yī)囑靜脈補液，補充體內水分的消耗。 3密切觀察生命體征變化，高熱持續(xù)