第一節(jié) 急性腎小球腎炎,【概述】 一、定義：急性腎小球腎炎（ AGN ）簡稱急性腎炎，是兒科常見免疫性腎小球疾病，臨床以 血尿、少尿、浮腫、高血壓 及輕中度蛋白尿為主要表現(xiàn)。 急性腎炎有廣義和狹義之分，廣義上指一組病因及發(fā)病機理不一，但均具備上述臨床特征的腎小球疾病，為便于區(qū)別常稱為“急性腎炎綜合征”。狹義者系指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。因在小兒絕大多數(shù)屬急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 , 故通常臨床所謂之急性腎炎即指急性鏈感后腎炎，。而本節(jié)所述以急鏈感為例。,二、發(fā)病特點：多發(fā)于 3 12 歲， 2 歲以下罕見。所以有人提出 2 歲以下腎炎則診斷不可靠。,臨床表現(xiàn),一、一般病例 1. 發(fā)病前 1 3 周有上呼吸道感染或膿皮病病史。注意呼吸道感染間隙期 10 天左右，而皮膚感染多位 20 天左右。 2. 水腫為較早的癥狀，其特點為：先眼瞼浮腫而后漸及全身浮腫，為非凹陷性。 3. 少尿：水腫時可伴有少尿，甚至無尿。,4. 血尿：分為鏡下血尿（ 3 個 /HP ）和肉眼血尿， 30 50% 有肉眼血尿。肉眼血尿一般 2 周后消失，但鏡下血尿持續(xù)時間較長。尿液在酸性尿中呈濃茶色或煙灰色，在堿性尿中呈鮮紅色或洗肉水樣。 5. 高血壓： 1/3 2/3 患兒有高血壓，學(xué)齡兒 130/90mmHg ，學(xué)齡前兒 120/80mmHg 。 6. 蛋白尿：輕中度蛋白尿，定性。,二、嚴重病例 病程 2 周 以內(nèi)易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。,1. 嚴重循環(huán)充血：（中醫(yī)講水氣上凌心肺） 機理：水鈉潴留，血容量急劇增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。 癥狀：類似肺水腫癥狀，呼吸、心率增快，肝臟增大，端坐呼吸，兩肺底滿布濕羅音。 注意：本病很類似臨床所講的心力衰竭，但實際上與其不同，平素所說的心力衰竭其心肌收縮力下降、心搏出量下降，但本病心肌收縮力正常、心搏出量正常甚或升高，僅靜脈壓升高明顯。,2. 高血壓腦?。海ㄐ跋菪母危?機理：血壓急劇增高時致腦血管高度充血擴張或腦血管痙攣而致腦水腫。 癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、惡心、一過性失明，甚至驚厥昏迷。有人提出如果血壓超過 140/90mmHg ，并發(fā)視力障礙、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。,3. 急性腎功能衰竭：（水毒內(nèi)閉）,一般發(fā)生在嚴重少尿或無尿時 氮質(zhì)血癥：臨床可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥，血 BUN （ 1.74 7.14 ）、 Cr （ 40 176 ）升高。 電解質(zhì)紊亂：三高三低（高鉀、高磷、高鎂、低鈉、低鈣、低氯，其中高鉀、低鈉多見。） 高鉀：腎小球濾過率下降，加之組織分解增加所致。 低鈉：有稀釋性和丟失性兩種。 代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)排泄不暢所致。,【實驗室檢查】,1. 尿常規(guī)：紅細胞管型是急性腎炎重要特點。 2. 血沉增快 3.ASO 升高 500U ，陽性率 50 80% ，通常 2 3 周開始升高， 3 5 周高峰， 50% 半年內(nèi)恢復(fù)。 4. 補體 C 3 規(guī)律性改變 起病早期明顯降低， 6 8 周后恢復(fù)。,【診斷】,1. 病史：發(fā)病前 1 3 周有上呼吸道感染或膿皮病病史 2. 臨床表現(xiàn)：四大特征血尿、少尿、浮腫、高血壓。 3. 血沉增快、 ASO 升高、補體 C 3 規(guī)律性改變,【治療】,一、辨證要點： 急性腎炎的急性期為正盛邪實階段， 恢復(fù)期共有特點為肉眼血尿消失，但鏡下血尿或少量蛋白尿未恢復(fù)，且多有濕熱留戀。 在辨證中應(yīng)密切注意尿量變化。因尿量越少，持續(xù)時間越長，浮腫越明顯，出現(xiàn)變證的可能也越大。,二、治療原則,本病的治療原則，應(yīng)緊扣急性期以邪實為主，恢復(fù)期以正虛邪戀為患的病機。 若純屬正氣未復(fù)，則宜用補益為法。但應(yīng)注意，本病治療，不宜過早溫補，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌握補益不助邪，祛邪不傷正的原則。,三、分型論治,1 、風(fēng)水相搏 癥狀：水腫（從眼瞼開始，顏面為甚，繼而四肢，甚至全身浮腫，皮膚光亮，按之即起）尿少尿血風(fēng)熱表證（發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽，咽痛、肢體酸疼）苔薄白，脈浮。 分析： 治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫 方藥：麻黃連翹赤小豆湯加減,加減：尿血：加涼血止血活血之法，如涼血止血大薊、小薊、白茅根，化瘀止血藥如三七、蒲黃、地錦草。注意不用溫經(jīng)止血藥。利水藥多用清熱利水藥如豬苓、澤瀉、車前子等。注意：血壓高時不要用麻黃，可加用鉤藤、石決明等平肝潛陽。咽喉腫大，加清熱利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。,2019/8/23,14,可編輯,2 、濕熱內(nèi)浸,癥狀：面目浮腫尿黃赤、尿血近期有瘡毒史苔白膩或黃膩，脈滑數(shù)。 分析： 治法：清熱利濕，涼血止血 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減 加減：有皮膚瘡癢者加苦參、白鮮皮等。,變證,1. 水氣上凌心肺 癥狀：肢體浮腫，尿少或尿閉凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、氣急、胸悶）氣滯血瘀（口唇青紫、指端發(fā)紺）苔白，脈細數(shù)無力。 分析： 治法：瀉肺逐水，溫陽扶正 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減,2. 邪陷心肝,癥狀：肢體面目浮腫，頭痛、眩暈、視物模糊，煩躁，甚至抽搐昏迷舌紅、苔黃膩、脈弦。 分析： 治法：平肝瀉火，清心利水 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減,3. 水毒內(nèi)閉,癥狀：全身浮腫，尿少或尿閉，惡心嘔吐、腹脹、頭疼頭暈，或昏迷苔膩，脈弦。 治法 通腑降濁，解毒利尿。 方藥 溫膽湯合附子瀉心湯加減。姜半夏、陳皮、茯苓、竹茹、膽南星、黃連、車前子、制附子、枳實等。,二、恢復(fù)期,當浮腫消退，尿量增加，血壓下降，血尿及蛋白尿減輕，即標志病程進入恢復(fù)期。此期為正氣漸虛，余邪留戀階段，尤其在恢復(fù)期早期，常以濕熱留戀為主。,1. 陰虛邪戀,證候 乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，鏡下血尿持續(xù)不消，舌紅苔少，脈細數(shù)。 治法 滋陰補腎，兼清余熱。 方藥 知柏地黃湯合二至丸加減。生地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。 加減 血尿日久不愈加仙鶴草、茜草涼血止血；舌質(zhì)暗紅，加參三七、琥珀以化瘀止血；, 氣虛邪戀,證候 身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅苔白，脈緩弱。 辨證 本證多見于素體肺脾氣虛患兒，臨床以乏力納少，便溏或大便不實，自汗易于感冒為特點。 治法 健脾化濕。 方藥 參苓白術(shù)散加減。 加減 血尿持續(xù)不消，可加參三七、當歸養(yǎng)血化瘀止血；舌質(zhì)淡暗或有瘀點，加丹參、紅花、桃仁活血化瘀。,1 中醫(yī)對急性腎炎血尿的經(jīng)驗？ 急性期：清熱涼血活血止血 恢復(fù)期：養(yǎng)血活血收斂止血 不可單用收斂止血、溫經(jīng)止血。 2. 急性腎炎任何時期均須祛邪。,西醫(yī)治療：,一、一般病例 1. 休息：起病 2 周內(nèi)常需臥床休息，肉眼血尿消失、血壓正?？上麓草p微活動或戶外散步。 2. 飲食：鹽：有水腫及高血壓時應(yīng)低鹽飲食，每日 1 2g ， 蛋白：有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白入量，每日 0.5g /kg 。 糖：高糖飲食。 水：除非嚴重少尿或循環(huán)充血時需嚴格限水。,3. 對癥治療：因本病為自限性疾病，故急性期對癥治療十分重要。,利尿：有明顯水腫、少尿、高血壓時可給予利尿劑。利尿劑分三類強效速尿、中效雙氫克尿塞、弱效的安體舒通，但這里不能選用安體舒通（因有保鉀作用），另外不能用滲透利尿劑。 降壓：一般經(jīng)休息、利尿等血壓多能自行下降，若血壓持續(xù)升高可給予降壓藥：可選用鈣拮抗劑（心痛定）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI ）如卡托普利、血管擴張劑（肼苯達嗪）。,4. 抗生素的應(yīng)用：疾病早期和有感染灶時應(yīng)給予抗生素，因多為鏈球菌，故首選青霉素。,二、嚴重病例,嚴重循環(huán)充血的治療：應(yīng)給予強有力利尿劑如速尿、如血壓高可給予快速降壓藥。必要時給強心