第二章 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記： 復(fù)述等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的概念 列舉等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒、低鉀血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的病因,學(xué)習(xí)目標(biāo),理解： 比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則 比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則 比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用： 運(yùn)用相關(guān)知識，識別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 運(yùn)用護(hù)理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護(hù)理計劃,主要內(nèi)容,概述 水和鈉代謝紊亂 其他電解質(zhì)代謝異常 酸堿平衡失調(diào),一、體液組成及分布,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽離子:Na+ 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子:K+ 滲透壓 細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290310mmol/L,概 述,概 述,二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 水平衡 電解質(zhì)平衡 Na+代謝-主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135145mmol/L K+代謝-80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.55.5mmol/L 體液平衡 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng) 腎素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng),三、酸堿平衡及調(diào)節(jié),正常pH7.357.45,呼出CO2,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,分母的調(diào)節(jié):通過肺,分子的調(diào)節(jié):通過腎,概 述,水和鈉代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 外科病人最易發(fā)生 水、鈉成比例喪失；血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 (1)病因 消化液的急性喪失。 體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等 (2)病理生理 細(xì)胞外液的減少刺激腎臟入球小動脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮,等滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水,細(xì)胞內(nèi)脫水,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 臨床表現(xiàn) 缺鈉癥狀：惡心、畏食、乏力,缺水癥狀,不感覺 口渴,眼窩 凹陷,尿 少,口唇 干,皮膚彈性低,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 臨床表現(xiàn),水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 輔助檢查 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高 血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化 尿比重增高,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 處理原則 處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量 注意:大量補(bǔ)充等滲鹽水時 易引起高氯性酸中毒,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 護(hù)理評估 健康史 身體狀況 輔助檢查 心理-社會狀況,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 常見護(hù)理診斷/問題 體液不足 與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān) 有受傷害的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 護(hù)理目標(biāo) 病人體液量恢復(fù)平衡，無等滲性缺水的癥狀和體征 病人對受傷危險的認(rèn)知程度增加，并能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷害現(xiàn)象,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 護(hù)理措施 維持充足的體液量 去除病因 實(shí)施液體療法 準(zhǔn)確記錄液體輸入量 療效觀察,一、等滲性缺水 護(hù)理措施 實(shí)施液體療法：遵循定量、定性和定時原 定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分 定性：等滲性缺水時應(yīng)補(bǔ)充等滲鹽溶液 定時：第一個8小時補(bǔ)充總量的1/2，剩余 1/2總量在后18個小時內(nèi)均勻輸入,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 護(hù)理措施 減少受傷害的危險 監(jiān)測血壓 建立安全的活動模式 加強(qiáng)安全防護(hù)措施,水和鈉代謝紊亂,一、等滲性缺水 護(hù)理評價 體液量恢復(fù)平衡、尿比重下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征改善 未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 定義 水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水 血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 病因 消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多 大創(chuàng)面的慢性滲液 治療性原因,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 病理生理 抗利尿激素分泌減少-尿量增加 血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮興奮-遠(yuǎn)曲小管對Na+和水的重吸收增加 血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少 血容量明顯下降-休克,低滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水 明顯,細(xì)胞水腫,二、低滲性缺水,臨 床 表 現(xiàn),細(xì)胞外液減少所致血容量下降 是本型的主要特點(diǎn) 病人一般無口渴,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水,臨 床 表 現(xiàn),輕： Na+ 135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少,中： Na+ 130mmol/L惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl,重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失,水和鈉代謝紊亂,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 輔助檢查 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高 血清鈉135mmol/L 尿比重1.010，尿Na+、Cl-明顯減少,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 處理原則 積極治療原發(fā)病 靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液 輕、中度缺鈉病人，般補(bǔ)充5葡萄糖鹽溶液 重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液,水和鈉代謝紊亂,二、低滲性缺水 常見護(hù)理診斷/問題 體液不足 與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關(guān) 有受傷的危險 與意識障礙、低血壓有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水 定義 水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉 血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài) 病因 水分不足攝入 水分喪失過多,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,下丘腦口渴中樞興奮-口渴-飲水,細(xì)胞外高滲-抗利尿激素-少尿,血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮 -鈉水重吸收,細(xì)胞外高滲-細(xì)胞內(nèi)水外移,病理生理,高滲性缺水體液改變示意圖,細(xì)胞外失水不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水顯著,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水,臨床表現(xiàn),輕度 缺水量占體重2%4%，主訴口渴,中度 4%6%，極度口渴，煩躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等,重度 6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能 障礙的表現(xiàn)，如譫妄、昏迷,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水 輔助檢查 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高 血清鈉150mmol/L 尿比重增高,2019/8/23,38,可編輯,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水 處理原則 盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失 鼓勵病人飲水 無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水,水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水 常見護(hù)理診斷/問題 體液不足 與高熱、大汗等有關(guān) 口腔粘膜改變 與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān) 有受傷害的危險 與意識障礙有關(guān),水和鈉代謝紊亂,三、高滲性缺水 護(hù)理措施 維持充足的體液量 作好口腔護(hù)理 減少受傷害的危險,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒 定義 是指機(jī)體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多 病因 腎功能不全，排尿能力下降 各種原因引起ADH分泌過多 機(jī)體攝水分過多或靜脈補(bǔ)液過多,水中毒體液變化示意圖,細(xì)胞外液過多,細(xì)胞內(nèi)液過多,正常水平,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒 臨床表現(xiàn) 急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀 慢性水中毒: 多被原發(fā)病癥狀掩蓋 處理原則 立即停止水分?jǐn)z入 嚴(yán)重者還需用利尿劑以促進(jìn)水排出,水和鈉代謝紊亂,四、水中毒,體液過多 與水分?jǐn)z入過多、排出不足或臟器功能不全有關(guān) 有受傷害的危險 與意識障礙有關(guān) 潛在并發(fā)癥 肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝,護(hù)理措施,糾正體液量過多,維持皮膚和黏膜的完整性,減少受傷害的危險,護(hù)理診斷,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 定義 血清鉀濃度低于3.5mmol/L 病因 鉀攝入不足 鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因 體內(nèi)分布異常,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 臨床表現(xiàn) 肌無力為最早的臨床表現(xiàn) 消化道功能障礙 心臟功能異常 代謝性堿中毒,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 輔助檢查 血清鉀 心電圖檢查 早期：T波降低、變平或倒置 晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 處理原則 病因治療 補(bǔ)鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補(bǔ)給 常見護(hù)理診斷/問題 活動無耐力 與低鉀血癥致肌無力有關(guān) 有受傷害的危險 與軟弱無力和意識障礙有關(guān),鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 護(hù)理措施 恢復(fù)血清鉀水平 病情觀察 減少鉀的丟失 遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 減少受傷害的危險,鉀的代謝紊亂,一、低鉀血癥 護(hù)理措施 補(bǔ)鉀原則 口服補(bǔ)鉀 見尿補(bǔ)鉀 控制補(bǔ)鉀濃度：鉀濃度不宜超過40mmol/L 速度勿快：速度不宜超過20mmol/h 總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測：每日補(bǔ)鉀36g,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥 定義 血清鉀濃度高于5.5mmol/L 病因 鉀排出減少 鉀分布異常,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥,無特異性,臨床表現(xiàn),血清鉀5.5 mmol/L 心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后 出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長,輔助檢查,二、高鉀血癥 處理原則 病因治療 禁鉀：藥物、溶液、食物 降低血清鉀濃度 對抗心律失常,促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi),促使K+排泄,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥 常見護(hù)理診斷/問題 活動無耐力 與高鉀血癥導(dǎo)致的肌肉無力、軟癱有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常、心臟驟停,鉀的代謝紊亂,二、高鉀血癥 護(hù)理措施 恢復(fù)血清鉀水平 并發(fā)癥的預(yù)防和急救 健康教育,鉀的代謝紊亂,酸堿平衡失調(diào),酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 定義 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或 HCO3-丟失過多 臨床最常見,H+排出減少,病 因,酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多,堿性物質(zhì)丟失過多,酸性物質(zhì)攝入過多,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒,呼吸系統(tǒng),臨 床 表 現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)肌肉系統(tǒng),其他,呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體 有酮味,面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 輔助檢查 血漿pH7.35 血漿HCO3降低 PaCO2正常,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 治療原則 積極處理原發(fā)病、消除誘因 重癥：補(bǔ)液的同時需應(yīng)用堿劑治療。常用 堿劑為5碳酸氫鈉溶液,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 常見護(hù)理診斷/問題 口腔粘膜受損 與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān) 有受傷害的危險 與代謝性堿中毒所致意識障礙有關(guān) 潛在并發(fā)癥 高鉀血癥、代謝性堿中毒,酸堿平衡失調(diào),一、代謝性酸中毒 護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 作好口腔護(hù)理 減少受傷害的危險,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒 定義 體內(nèi)H+丟失或HCO3增多所致,病因,胃液喪失過多,堿性物質(zhì)攝入過多,低鉀血癥,利尿劑的使用,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒 臨床表現(xiàn) 輕者常無明顯表現(xiàn)，有時可有呼吸變淺、變慢 治療原則 治療原發(fā)病、解除病因 堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h后，補(bǔ)鉀,酸堿平衡失調(diào),二、代謝性堿中毒 常見護(hù)理診斷/問題 有受傷害的危險 與代謝性堿中毒致意識障礙有關(guān) 潛在并發(fā)癥 低鉀血癥、低鈣血癥 護(hù)理措施 遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)監(jiān)測 減少受傷害的危險,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒 定義 肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaCO2增高引起的高碳酸血癥,病因,呼吸中樞抑制,胸廓活動受限,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸機(jī)管理不當(dāng),酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒 臨床表現(xiàn) 胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺、頭痛、躁動不安等 重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等 血漿pH降低、PaCO2增高，血漿HCO3可正常,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒 處理原則,治療原發(fā)病,保持呼吸道通暢,改善通氣功能,酸堿平衡失調(diào),三、呼吸性酸中毒 常見護(hù)理診斷/問題 低效性呼吸型態(tài) 與呼吸中樞受抑制、呼吸道梗阻、呼吸機(jī)管理不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施 加強(qiáng)觀察 改善病人通氣狀況,酸堿平衡失調(diào),四、呼吸性堿中毒 定義 肺泡通氣過度，體內(nèi)CO