強(qiáng)直性脊柱炎達(dá)標(biāo)治療,谷雨時(shí)節(jié)看牡丹,千年難遇四月飛雪賞牡丹,我心底的牡丹城,內(nèi) 容,如何設(shè)立目標(biāo) 目標(biāo)如何測(cè)量 如何達(dá)到目標(biāo),來自治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗(yàn),M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,簡(jiǎn)單化 可操作 可對(duì)比 便交流,T2T- treating to target,7,RA目標(biāo)治療 （treating to target）,Treating to target？,Treating to target？,如何設(shè)立目標(biāo),理想終極目標(biāo) 治愈 可接受的目標(biāo) 緩解 目標(biāo)的階段 易控 患者的意愿 滿足 到目標(biāo)的距離，考察參數(shù)的設(shè)立,中華風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南目標(biāo),1.緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。 2.恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和工作能力。 3.防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。 4. 提高患者生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。 5. 防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。,ASAS治療AS的目標(biāo),癥狀和體征 發(fā)病程度 疼痛 晨僵 疲乏 功能 脊柱活動(dòng)度 活力和參與社會(huì)活動(dòng)的能力 生產(chǎn)力 結(jié)構(gòu)損傷 中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞 生活質(zhì)量 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 有償工作、病假、出勤和礦工、退休,炎癥緩解 臨床緩解 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或相關(guān)疾病緩解 功能恢復(fù)正常 預(yù)防進(jìn)一步結(jié)構(gòu)損傷 避免藥物的毒副作用,目標(biāo)的分解量化,炎癥緩解,CRP SI關(guān)節(jié)MRI評(píng)分：SPARCC 脊柱MRI評(píng)分：SPARCC,CRP升高的患者治療有效率更高,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70.,CRP升高與放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān),Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(8):1369-74.,GESPIC隊(duì)列,抗TNF顯著降低急性期反應(yīng)物,Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25.,AS骶髂關(guān)節(jié)MRI評(píng)分：SPARCC,每個(gè)骶髂關(guān)節(jié)分為4個(gè)象限在一個(gè)冠狀層面最高評(píng)分為12分 每個(gè)象限在STIR序列上，信號(hào)增強(qiáng)=1，信號(hào)正常=0 每個(gè)信號(hào)增強(qiáng)的關(guān)節(jié)被多加1分 關(guān)節(jié)面信號(hào)增強(qiáng)深度超過1cm也被多加1分 SPARCC對(duì)6個(gè)連續(xù)冠狀層面進(jìn)行評(píng)分，最高可達(dá)72分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(5):703-9.,AS脊柱MRI評(píng)分：SPARCC,將每一個(gè)椎體單位四等分 在連續(xù)的3個(gè)矢狀面上進(jìn)行評(píng)（正常為0分，異常為1分），若象限內(nèi)的病變信號(hào)強(qiáng)度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個(gè)椎體單位在此評(píng)分方法中最高可達(dá)18分 只在 STIR 序列上選取受累最嚴(yán)重的6個(gè)椎體單位進(jìn)行評(píng)分，最高可達(dá)108分,Maksymowych WP et al. Arthritis Rheum. 2005;53(4):502-9.,抗TNF治療可改善MRI炎癥,一項(xiàng)應(yīng)用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗(yàn)中，治療1年后50%的患者達(dá)到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結(jié)果），而這些患者都達(dá)到臨床緩解 臨床緩解的病人70%沒達(dá)到MRI緩解,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,治愈疾病的唯一辦法是 早期盡快緩解病情 維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間不復(fù)發(fā),臨床緩解,BASDAI ASAS“部分”臨床緩解 ASDAS-CRP ASDAS-ESR,BASDAI評(píng)估臨床疾病活動(dòng)性,疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 求平均值，明顯疾病活動(dòng)：4 3個(gè)月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效,Zochling J. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63 Suppl 11:S47-58. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,ASAS部分臨床緩解,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5. Anderson JJ et al. Arthritis Rheum. 2001;44(8):1876-86.,2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解： 患者總體評(píng)估 疼痛 功能 炎癥,ASDAS首個(gè)聯(lián)合患者自評(píng)和急性期反應(yīng)物,近年ASAS提出ASDAS以更好地評(píng)估AS疾病活動(dòng)性 優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESR,ASDAS-CRP = 0.12背痛 + 0.06晨僵持續(xù)時(shí)間 + 0.11患者總體評(píng)估 +0.07外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.58（CRP+1）的自然對(duì)數(shù) ASDAS-ESR = 0.08背痛 + 0.07晨僵持續(xù)時(shí)間 + 0.11患者總體評(píng)估 +0.09外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛 + 0.29ESR的平方根,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS1.3,Machado P et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):47-53. Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,有臨床意義 的改善,較大改善,疾病 不活動(dòng),中等疾病 活動(dòng)度,高疾病 活動(dòng)度,很高疾病 活動(dòng)度,ASDAS2.0,ASDAS在中國(guó)的應(yīng)用和調(diào)整,杜旭娜. 黃烽等. 中華內(nèi)科雜志. 2012;51(3):206-9.,功能恢復(fù),BASMI BASFI,常用的中軸活動(dòng)度檢查方法,BASMI,ASAS 核心參數(shù),BASMI：通過測(cè)量，評(píng)估患者的脊椎活動(dòng)度,S1（腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值）=（21.1 cm - 測(cè)量值）/ 2.1 cm S2（耳壁距）=（測(cè)量值 - 8 cm）/ 3 cm S3（腰椎彎曲）=（7.4 cm - 測(cè)量值）/ 0.7 cm S4（最大踝間距）=（124.5 cm - 測(cè)量值）/ 10 cm S5（頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值）=（89.3 - 測(cè)量值）/ 8.5,van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:489-93.,BASMI評(píng)分越高，說明脊椎活動(dòng)度受損越嚴(yán)重,BASFI2分為正常,達(dá)到正常功能水平是ASAS緩解標(biāo)準(zhǔn)之一 達(dá)到正常功能水平的定義為：BASFI2分,Calin A et al. J Rheumatol. 1994;21:2281-5.,AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率,Maghraoui A El. Eur J Int Med. 2011;22:554-60.,2019/8/23,33,可編輯,抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn),研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風(fēng)濕性表現(xiàn)的同時(shí)，均可顯著降低前葡萄膜炎 此外，所有TNF在治療銀屑病時(shí)也顯示出良好的療效 阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時(shí)顯示出良好的療效,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,預(yù)防進(jìn)一步結(jié)構(gòu)損傷,炎癥 脂肪化生 骨贅,與骨贅形成相關(guān)的重要因素,改良Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱X線評(píng)分（mSASSS）,積分范圍：072 給每個(gè)腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個(gè)分?jǐn)?shù) 椎骨前部的積分內(nèi)容包括 方形變 糜爛 硬化 韌帶骨贅,Creemers MCW et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:127-9.,AS的骨結(jié)構(gòu)變化進(jìn)展,TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進(jìn)展中的作用有待進(jìn)一步研究,急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點(diǎn),抗TNF治療AS明顯提高緩解率,Sieper J. Ann Rheum Dis. 2012;71 Suppl 2:i93-5.,2010 ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應(yīng)用的推薦,患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對(duì)中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 疾病處于活動(dòng)期【持續(xù)時(shí)間4周；BASDAI4(0-10)】 以下治療失敗者,*ASAS: 國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì) *充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上,Dsire van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis 2011; 70: 905-908,IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學(xué)進(jìn)展上相當(dāng),van der Heijde D et al. Arthritis Rheum. 2008;58(10):3063-70.,ASSERT vs. OASIS,ADA, 2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展,van der Heijde, et al. ACR 2008. Presentation No:670.,ETN, 2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展,van der Heijde, et al. Arthritis Rheum.2008;58:1324-31.,1Compared with etanercept group. 2A subset of patients in the OASIS cohort who qualified for entry into the etanercept trials.,是不是存在治療窗,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,何時(shí)窗子打開，你可以開始治療 何時(shí)窗子關(guān)閉，喪失治愈機(jī)會(huì),Window of Opportunity,停藥永遠(yuǎn)是醫(yī)生的最終追求,不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能 相信大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個(gè)窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關(guān)上之前用上了合適的治療，這個(gè)病人最終就可以“無(wú)藥緩解”了，如果真的關(guān)了這扇窗確實(shí)就真的“無(wú)藥緩解”了。,AS病程越短, TNF拮抗劑療效越好,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670.,2010年ASAS標(biāo)準(zhǔn) SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預(yù)的病人，但是標(biāo)準(zhǔn)本身未除外AS, SpA包括：強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,Rudwaleil M, et aL Ann Rheum Dis 2011；70: 25-31,脊柱關(guān)節(jié)炎(含強(qiáng)直性脊柱炎)臨床譜,J Braun. Et al. Ann Rheum Dis 2011,70(supply1);i97-i103,AS的演變,哪些病人更容易發(fā)展成AS,5%,3.1 x 3.4 X 9.0=94.5 (LR值),中軸SpA,Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum.2005;52:1000-1008,82%,疾病概率,ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無(wú)明顯改變,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng) 物理治療 康復(fù)治療 患者協(xié)會(huì) 自助組織,NSAIDs,中軸疾病,外周疾病,鎮(zhèn)痛藥,手術(shù),柳氮磺吡啶,局部皮質(zhì)激素,TNF抑制劑,Treat-to-Target也適用于SPA,的原則 早期強(qiáng)化治療 密切隨訪，根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案（Tight Control），直至臨床緩解 評(píng)價(jià)體系應(yīng)包含炎癥、結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo) 個(gè)體化治療,目標(biāo)導(dǎo)向性治療 Goal-directed therapy，GDT,設(shè)立目標(biāo)的可行性，不完美 設(shè)立目標(biāo)的必要性，規(guī)范化 設(shè)立目標(biāo)可操作性，需探討 設(shè)立目標(biāo)可預(yù)測(cè)性， 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻度,AS的治療目標(biāo),臨床緩解BASFI2分， ASDAS1.3，mSASSS無(wú)進(jìn)展，MRI無(wú)炎癥，CRP正常，BASDA和 ASAS評(píng)分等于零 致殘率：距離上述指標(biāo)的距離越遠(yuǎn)，疾病活動(dòng)越強(qiáng)，進(jìn)展越快 低疾病活動(dòng) ASDAS2.0 治療有效： 3個(gè)月評(píng)價(jià)，BASDA改善50%或提高2分， ASDAS改善1.1，改善2.0為效果明顯，ASAS改善20%或者絕對(duì)值提高10分,RA達(dá)標(biāo)治療的流程,SPA,SPA,3,NSAIDs在AS中的療效,2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組 (n=150),NSAIDs持續(xù)治療組,NSAIDs按需治療組,影像學(xué)進(jìn)展 (平均值),* 得分為盲法評(píng)分結(jié)果,治療強(qiáng)柱的薈萃分析,Rheumatology 2010;49:13171325,非甾體抗炎藥治療強(qiáng)柱無(wú)可替代,Dougados M, Simon P, Braun J, et al.Ann Rheum Dis. 2011 Feb;70(2):249-51.,For the NSAID equivalent scoring system, the recommendations are (1) to refer to a scale in which 0 = no intake 100 = 150 mg 雙氯芬酸, 1000 mg 萘普生，200 mg 醋氯芬酸, 400 mg 西樂葆， 600 mg 依托度酸, 90 mg 依托考昔, 200 mg 氟比洛芬, 2400 mg 布洛芬, 150 mg 吲哚美辛, 20