第十章 飲食與營養(yǎng),課程內(nèi)容,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 醫(yī)院飲食 第三節(jié) 營養(yǎng)狀況的評估 第四節(jié) 患者的一般飲食護(hù)理 第五節(jié) 特殊飲食護(hù)理,102,第一節(jié) 概述,人體對營養(yǎng)的需要 飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系 飲食、營養(yǎng)與疾病的關(guān)系,103,一、人體對營養(yǎng)的需要熱能,熱能（energy） 是一切生物維持生命和生長發(fā)育及從事各種活動所必須的能量，由食物內(nèi)的化學(xué)潛能轉(zhuǎn)化而來。,104,一、人體對營養(yǎng)的需要熱能,熱能營養(yǎng)素： 碳水化合物16.7kJ/g（4kcal/g） 脂肪37.6kJ/g（9kcal/g） 蛋白質(zhì)16.7kJ/g（4kcal/g） 熱能供給量 男性：10.017.5MJ/d 女性：9.214.2MJ/d,105,一、人體對營養(yǎng)的需要營養(yǎng)素,營養(yǎng)素（nutrient） 是能夠在生物體內(nèi)被利用，具有供給能量、構(gòu)成機(jī)體及調(diào)節(jié)和維持生理功能的物質(zhì) 人體所需的營養(yǎng)素 蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)和微量元素、維生素和水,106,二、飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系,合理飲食 促進(jìn)生長發(fā)育 構(gòu)成機(jī)體組織 提供能量 調(diào)節(jié)機(jī)體功能,不合理飲食 營養(yǎng)不足 營養(yǎng)過剩 飲食不當(dāng),107,合理日常膳食,中國居民膳食平衡寶塔,108,第二節(jié) 醫(yī)院飲食,基本飲食(basic diet) 包括普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和流質(zhì)飲食四種 治療飲食（therapeutic diets） 是指在基本飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)節(jié)熱能和營養(yǎng)素，以達(dá)到治療或輔助治療的目的，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。,109,第二節(jié) 醫(yī)院飲食,試驗飲食（test diet） 是指在特定的時間內(nèi)，通過對飲食內(nèi)容的調(diào)整來協(xié)助診斷疾病和確保實驗室檢查結(jié)果正確性的一種飲食。,1010,第三節(jié) 營養(yǎng)狀況的評估,影響因素的評估 飲食狀況的評估 身體狀況的評估 生化指標(biāo)及免疫功能的評估,1011,一、影響因素的評估,身體因素：年齡、活動量、特殊生理狀況 心理因素 社會因素 經(jīng)濟(jì)狀況 飲食習(xí)慣 飲食環(huán)境 營養(yǎng)知識,1012,二、飲食狀況的評估,一般飲食形態(tài) 用餐時間長短 攝食種類及攝入量 其他 食欲 影響因素,1013,三、身體狀況的評估,體格檢查 人體測量 身高、體重 皮褶厚度 肱三頭肌部：左上臂背側(cè)中點上2cm處 肩胛下部：左肩胛下角下方2cm處 腹部 ：距臍左側(cè)1cm處,1014,三、身體狀況的評估,人體測量 上臂圍：上臂中點位置的周長 不同營養(yǎng)狀況的身體征象,1015,標(biāo)準(zhǔn)體重的計算公式,我國常用的標(biāo)準(zhǔn)體重的計算公式為Broca公式的改良公式： 男性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105 女性：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）1052.5 實測體重占標(biāo)準(zhǔn)體重的百分?jǐn)?shù)計算公式：,1016,100%,四、生化指標(biāo)及免疫功能的評估,血清蛋白質(zhì)水平 氮平衡試驗 免疫功能測定,1017,第四節(jié) 一般飲食護(hù)理,病區(qū)的飲食管理 患者的飲食護(hù)理,1018,一、病區(qū)的飲食管理,確定飲食 更改飲食,1019,二、患者的飲食護(hù)理,患者進(jìn)食前的護(hù)理 飲食教育 進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備:清潔、整齊、空氣新鮮、氣氛輕松愉快為原則 患者準(zhǔn)備:進(jìn)食前患者感覺舒適,1020,1.進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備,進(jìn)食前暫停非緊急的治療及護(hù)理工作 屏風(fēng)遮擋病室內(nèi)危重或呻吟患者 整理床單位 準(zhǔn)備多人共同進(jìn)餐,1021,2.患者準(zhǔn)備,減輕或去除各種不舒適因素 減少患者的不良心理狀態(tài) 協(xié)助患者洗手及清潔口腔 協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)餐姿勢 治療巾或餐巾圍于患者胸前，并使患者做好進(jìn)食準(zhǔn)備。,1022,二、患者的飲食護(hù)理,患者進(jìn)食時的護(hù)理 及時分發(fā)食物 鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)食 特殊問題處理 惡心： 嘔吐： 嗆咳：,1023,鼓勵并協(xié)助患者進(jìn)食,檢查治療飲食、試驗飲食的實施情況 進(jìn)食期間解答飲食問題 鼓勵臥床患者自行進(jìn)食，必要時給予幫助 不能自行進(jìn)食者：耐心喂食 雙目失明或眼睛被遮蓋：按時鐘平面圖放置食物 禁食或限量飲食者：標(biāo)記、交接班 需要增加飲水量者：解釋、指導(dǎo) 限制飲水量者：解釋、止渴,1024,食物放置平面圖,1025,12湯,6飯,9菜,3菜,二、患者的飲食護(hù)理,患者進(jìn)食后的護(hù)理 整理床單位、飯后洗手、漱口 餐后根據(jù)需要做好記錄 對暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者應(yīng)做好交接班,1026,第五節(jié) 特殊飲食護(hù)理,胃腸內(nèi)營養(yǎng) 要素飲食 管飼鼻飼法 腸內(nèi)營養(yǎng)泵 胃腸外營養(yǎng),1027,一、胃腸內(nèi)營養(yǎng),胃腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition, EN) 采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方式 所供營養(yǎng)：要素飲食、非要素飲食 供給途徑：口服、管飼,1028,（一）要素飲食,要素飲食（elemental diet） 是一種化學(xué)組成明確的精制食品，含有人體所必需的易于消化吸收的營養(yǎng)成分，與水混合后可以形成溶液或較為穩(wěn)定的懸浮液。 要素飲食的特點 無需經(jīng)過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體提供熱能及營養(yǎng)。,1029,（一）要素飲食,適用人群: 嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷等超高代謝 消化道瘺 手術(shù)前后需營養(yǎng)支持 非感染性嚴(yán)重腹瀉 消化吸收不良 營養(yǎng)不良,1030,（一）要素飲食,【用法】 分次注入：每日46次，每次250400ml 間歇滴注：每日46次，每次400500ml，每次輸注持續(xù)時間約3060分鐘 連續(xù)滴注：在1224小時內(nèi)持續(xù)滴入要素飲食，或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵保持恒定滴速,1031,2019/8/25,32,可編輯,（一）要素飲食,【并發(fā)癥】 機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管黏膜損傷、管道阻塞 感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、急性腹膜炎 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥：高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂,1033,（一）要素飲食,【注意事項】 每一種要素飲食的具體營養(yǎng)成分、濃度、用量、滴入速度，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，由臨床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)師共同商議而定。 應(yīng)用原則一般是由低、少、慢開始，逐漸增加，待患者耐受后，再穩(wěn)定配餐標(biāo)準(zhǔn)、用量和速度。,1034,（一）要素飲食,【注意事項】 已配制好的溶液應(yīng)放在4以下的冰箱內(nèi)保存，防止被細(xì)菌污染。配制好的要素飲食應(yīng)保證于24小時內(nèi)用完，防止放置時間過長而變質(zhì)。 配制要素飲食時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，所有配制用具均需消毒滅菌后使用。,1035,（一）要素飲食,【注意事項】 要素飲食不能用高溫蒸煮，但可適當(dāng)加溫，其口服溫度一般為37左右，鼻飼及經(jīng)造瘺口注入時的溫度宜為4142?？芍靡粺崴谳斠汗苓h(yuǎn)端，保持溫度，防止發(fā)生腹瀉、腹痛、腹脹。 要素飲食滴注前后都需用溫開水或生理鹽水沖凈管腔，以防食物積滯管腔而腐敗變質(zhì)。,1036,（一）要素飲食,【注意事項】 滴注過程中經(jīng)常巡視患者，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時查明原因，按需要調(diào)整速度、溫度；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停滴入。 應(yīng)用要素飲食期間需定期記錄體重，并觀察尿量、大便次數(shù)及性狀，檢查血糖、尿糖、血尿素氮、電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，做好營養(yǎng)評估。,1037,（一）要素飲食,【注意事項】 停用要素飲食時需逐漸減量，驟停易引起低血糖反應(yīng)。 臨床護(hù)士要加強(qiáng)與醫(yī)師和營養(yǎng)師的聯(lián)系，及時調(diào)整飲食，處理不良反應(yīng)或并發(fā)癥。,1038,（一）要素飲食,【注意事項】 要素飲食不能用于幼小嬰兒和消化道出血者；消化道瘺和短腸綜合征患者宜先采用幾天全胃腸外營養(yǎng)后逐漸過渡到要素飲食；糖尿病和胰腺疾病患者應(yīng)慎用。,1039,（二）管飼,概念 經(jīng)胃腸道插入導(dǎo)管，給患者提供必需的食物、營養(yǎng)液、水及藥物的方法稱為管飼（tube feeding），是臨床中提供或補(bǔ)充營養(yǎng)的極為重要的方法之一。 導(dǎo)管包括：口胃管、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管,1040,1.鼻飼法,鼻飼法（nasogastric gavage） 是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。,1041,1.鼻飼法,【目的】 對下列不能自行經(jīng)口進(jìn)食患者以鼻胃管供給食物和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療的需要。 昏迷患者 口腔疾患或口腔手術(shù)后患者，上消化道腫瘤引起吞咽困難患者 不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者 其他患者，如早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者等,1042,1.鼻飼法,【操作前準(zhǔn)備】 評估患者并解釋 評估：鼻腔通暢 解釋：操作目的、過程、配合 患者準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境清潔，無異味,1043,1.鼻飼法,【操作前準(zhǔn)備】 用物準(zhǔn)備 護(hù)理車備：手消毒液、生活垃圾桶、醫(yī)用垃圾筒 無菌鼻飼包內(nèi)備：治療碗、鑷子、止血鉗、壓舌板、紗布、胃管或硅膠管、50m1注射器、治療巾。 治療盤內(nèi)備：液體石蠟、棉簽、膠布、別針、夾子或橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、鼻飼流食（3840）、溫開水適量（也可取患者飲水壺內(nèi)的水）。按需準(zhǔn)備漱口或口腔護(hù)理用物及松節(jié)油。,1044,1.鼻飼法,【操作步驟】 插胃管法 灌注鼻飼流食法 拔胃管法 昏迷患者插胃管法,1045,昏迷患者插管法,1.鼻飼法,【注意事項】 插管時動作應(yīng)輕柔，避免損傷食管黏膜，尤其是通過食管3個狹窄部位（環(huán)狀軟骨水平處，平氣管分叉處，食管通過膈肌處）時。 每次鼻飼前應(yīng)證實胃管在胃內(nèi)且通暢，并用少量溫水沖管后再進(jìn)行喂食，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結(jié)。,1046,1.鼻飼法,【注意事項】 插入胃管至1015cm（咽喉部）時，若為清醒患者，囑其做吞咽動作；若為昏迷患者，則用左手將其頭部托起，使下頜靠近胸骨柄，以利插管。 插入胃管過程中如果患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表明胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管。,1047,1.鼻飼法,【注意事項】 鼻飼液溫度應(yīng)保持在3840左右，避免過冷或過熱；新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊；藥片應(yīng)研碎溶解后注入。 食管靜脈曲張、食管梗阻的患者禁忌使用鼻飼法。,1048,1.鼻飼法,【注意事項】 長期鼻飼者應(yīng)每天進(jìn)行2次口腔護(hù)理，并定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠胃管每月更換一次。,1049,1.鼻飼法,【健康教育】 給患者講解管飼飲食的目的、操作過程，減輕患者焦慮。 給患者講解鼻飼液的溫度、時間、量，胃管的沖洗、患者臥位等。 給患者介紹更換胃管的知識。 告訴患者若鼻飼后有不適，應(yīng)及時告知醫(yī)護(hù)人員。,1050,2.腸內(nèi)營養(yǎng)泵,腸內(nèi)營養(yǎng)泵 是一種腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，是通過鼻胃管或鼻腸管連接泵管及其附件，以微電腦精確控制輸注的速度、劑量、溫度、輸注總量等的一套完整、封閉、安全、方便的系統(tǒng)。,1051,2.腸內(nèi)營養(yǎng)泵,腸內(nèi)營養(yǎng)泵可能出現(xiàn)的問題： 管道堵塞 營養(yǎng)泵報警 管道堵塞 滴管內(nèi)液面過高或過低 液體滴空 電源不足等,導(dǎo)管插入問題 消化道穿孔 營養(yǎng)管插入深度不夠 誤置入氣管,1052,二、胃腸外營養(yǎng),胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN） 是按照患者的需要，通過周圍靜脈或中心靜脈輸入患者所需的全部能量及營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、各種維生素、電解質(zhì)和微量元素的一種營養(yǎng)支持方法。,1053,二、胃腸外營養(yǎng),【目的】 用于各種原因引起的不能從胃腸道攝入營養(yǎng)、胃腸道需要充分休息、消化吸收障礙、以及存在超高代謝等的患者，保證熱量及營養(yǎng)素的攝入，從而維持機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)患者康復(fù)。,1054,二、胃腸外營養(yǎng),【分類】 根據(jù)補(bǔ)充營養(yǎng)的量： 部分胃腸外營養(yǎng)（PPN） 全胃腸外營養(yǎng)（TPN） 根據(jù)應(yīng)用途徑不同： 周圍靜脈營養(yǎng) 中心靜脈營養(yǎng),1055,二、胃腸外營養(yǎng),【用法】 全營養(yǎng)混合液輸注 熱氮比例平衡、增加節(jié)氮效果 簡化輸液過程，節(jié)省時間 減少污染并降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生 單瓶輸注,1056,二、胃腸外營養(yǎng),【禁忌證】 胃腸道功能正常，能獲得足量的營養(yǎng) 估計應(yīng)用時間不超過5天 患者伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時應(yīng)暫緩使用，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再考慮胃腸外營養(yǎng) 已進(jìn)入臨終期、不可逆昏迷等患者不宜應(yīng)用胃腸外營養(yǎng),1057,二、胃腸外營養(yǎng),【并發(fā)癥】 機(jī)械性并發(fā)癥：氣胸、皮下氣腫、血腫甚至神經(jīng)損傷、血胸或液胸、空氣栓塞、甚至死亡 感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染、導(dǎo)管性膿毒癥等感染性并發(fā)癥。長期腸外營養(yǎng)也可發(fā)生腸源性感染。 代謝性并發(fā)癥：糖代謝紊亂、肝功能損害、腸黏膜萎縮、膽汁淤積等,1058,二、胃腸外營養(yǎng),【注意事項】 加強(qiáng)配制營養(yǎng)液及靜脈穿刺過程中的無菌操作。 配制好的營養(yǎng)液儲存于4冰箱內(nèi)備用，若存放超過24小時，則不宜使用。 輸液導(dǎo)管及輸液袋每1224小時更換一次；導(dǎo)管進(jìn)入靜脈處的敷料每24小時應(yīng)更換一次。更換時嚴(yán)格無菌操作，注意觀察局部皮膚有無異常征象。,105