神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐（PONV） 的發(fā)生情況及治療方案,北京天壇醫(yī)院麻醉科 董佳,研究背景,術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 擇期神經(jīng)外科手術(shù)更是高達(dá)44-70%，且持續(xù)超過(guò)48小時(shí)。 其中幕下開(kāi)顱手術(shù)PONV明顯高于幕上 提示疾病和手術(shù)部位的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于麻醉藥物的短期影響。,PONV的普遍性,研究背景,目前認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個(gè)區(qū)域與嘔吐反射密切相關(guān)。 嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部 化學(xué)感覺(jué)器觸發(fā)帶（CTZ）位于延髓第四腦室的底面。,-PONV的機(jī)制,神外手術(shù)部位及入路的影響？,附近的操作可能對(duì)PONV有一定影響！,前庭-迷路-小腦,大腦皮層,外周痛覺(jué)、壓力、 化學(xué)感受器,化學(xué)感受器觸發(fā)帶 CTZ,嘔吐中樞,組胺,多巴胺,血清素,乙酰膽堿,消化道,止吐藥物,90%,1-2%,視嗅味覺(jué)、鎮(zhèn)靜藥,幕下手術(shù),BBB外,PONV的生理機(jī)制,研究背景,神經(jīng)外科手術(shù)后惡心嘔吐與其它手術(shù)相比發(fā)生率更高和且并發(fā)癥更嚴(yán)重，術(shù)后早期可導(dǎo)致： 動(dòng)靜脈血壓和顱內(nèi)壓升高，增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn) 在氣道反應(yīng)削弱或半清醒的病人還可導(dǎo)致反流誤吸、喉痙攣、呼吸道梗阻、低氧血癥。 影響血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定 神經(jīng)功能惡化 脫水、電解質(zhì)紊亂、堿中毒、酮癥 需要更嚴(yán)格的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及積極的預(yù)防處理方案,PONV的危害,Jyotsna Wig, Kiran Nagenahalli Chandrashekharappa, Effect of Prophylactic Ondansetron on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients on Preoperative Steroids Undergoing Craniotomy for Supratentorial Tumors. J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:239242),小兒神經(jīng)外科PONV（POV）： 發(fā)生率為79%，約為成人的兩倍。 年齡歲起開(kāi)始發(fā)生，3歲后發(fā)生率明顯增加。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且更不易控制。10天內(nèi)仍為76.7%。 昂丹斯瓊半衰期較短：2.5h 更易導(dǎo)致誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,Furst SR, Sullivan LJ, Soriano SG, et al. Effects of ondansetron on emesis in the first 24 hours after craniotomy in children. Anesth Analg. 1996;83:325328.,研究背景,研究背景,NS普遍屬于中等以上風(fēng)險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)預(yù)防性用藥,藥物選擇,昂丹斯瓊： 首選！安全，有效，無(wú)鎮(zhèn)靜作用。 氟哌利多：小劑量用藥，止吐作用好，無(wú)明顯心血管影響及鎮(zhèn)靜作用。 糖皮質(zhì)激素：止吐作用產(chǎn)生較慢，但維持時(shí)間較長(zhǎng)。 抗膽堿能藥長(zhǎng)托寧 國(guó)內(nèi)新藥，半衰期長(zhǎng)，超過(guò)10小時(shí) 用于微血管減壓術(shù)止吐有效 （70% to 15%）！,研究目標(biāo),1.比較不同神經(jīng)外科手術(shù)PONV的發(fā)生情況及程度； 2.觀(guān)察不同藥物配伍及單獨(dú)應(yīng)用的有效性及安全性。,研究對(duì)象,病例選擇：擇期行神經(jīng)外科手術(shù)病人240例，270歲，ASA級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： a 術(shù)前明顯顱高壓，伴頭痛、惡心嘔吐及意識(shí)障礙者； b 術(shù)前曾行放化療治療； c 既往心臟病、心律失常病史； d 既往糖尿病史； e 肝腎功能不全； f 一周內(nèi)用過(guò)實(shí)驗(yàn)藥物； g 對(duì)實(shí)驗(yàn)藥品過(guò)敏者； h 術(shù)后可能保留氣管插管，伴失語(yǔ)及聽(tīng)力、意識(shí)障礙者。,2019/8/30,11,可編輯,研究對(duì)象,隨機(jī)分為四組，n=60。 阿托品+昂丹斯瓊 阿托品+昂丹斯瓊+氟哌利多 長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊 長(zhǎng)托寧+昂丹斯瓊+氟哌利多,長(zhǎng)托寧1mg,誘導(dǎo)前：地塞米松5mg,阿托品0.5mg,1ml 實(shí)驗(yàn)藥物,誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,維 持： 吸入-七氟烷 0.8MAC 靜脈-丙泊酚+瑞芬太尼 間斷追加：羅庫(kù)溴胺,氣管內(nèi)插管,縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg,術(shù)畢：5ml 實(shí)驗(yàn)藥物,昂丹司瓊4mg,昂丹司瓊4mg+氟哌利多0.625mg,術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mg,ECG NIBP HR SpO2,成人 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,術(shù)后PCA： 芬太尼不超過(guò)0.6mg+NSIDS+昂丹司瓊8mg,長(zhǎng)托寧0.02mg/Kg,誘導(dǎo)前：地塞米松5mg,阿托品0.02mg/Kg,1ml 實(shí)驗(yàn)藥物,誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,維 持： 吸入-七氟烷 0.8MAC 靜脈-丙泊酚+瑞芬太尼 間斷追加：羅庫(kù)溴胺,氣管內(nèi)插管,縫硬膜時(shí)芬太尼1ug/kg,術(shù)畢：5ml 實(shí)驗(yàn)藥物,昂丹司瓊50ug/Kg,昂丹司瓊50ug/Kg+氟哌利多15ug/Kg,術(shù)畢可用新斯的明拮抗，不超過(guò)2mg,ECG NIBP HR SpO2,小兒 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,研究方法,PONV補(bǔ)救治療： 一旦發(fā)生PONV（30min內(nèi)兩次陣發(fā)惡心嘔吐或單次持續(xù)超過(guò)10min,影像學(xué)排除水腫、出血及顱高壓的可能后）,研究方法,觀(guān)察指標(biāo)：時(shí)間點(diǎn)術(shù)后1h、4h、16h、24h及48h。 1).生命體征：記錄各組術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、呼吸頻率（RR）、SpO2、ECG-QT間期變化。 2). 惡心嘔吐評(píng)分及有無(wú)誤吸：術(shù)后2-10日每日隨訪(fǎng)，觀(guān)察急慢性PONV的發(fā)生，記錄補(bǔ)救用藥情況。 0-無(wú)惡心或嘔吐； 1-惡心但無(wú)嘔吐； 2-嘔吐1次； 3-嘔吐多次。,研究方法,3). VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥量及PCIA的用量。 4). Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分： 5).不良反應(yīng)：有無(wú)眩暈、頭痛、腹脹、煩渴、心悸、視力模糊、譫妄、尿潴留、錐體外系反應(yīng)及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。 6).記錄每日出入量，甘露醇用量。 7). 術(shù)后48h復(fù)查血生化：電解質(zhì)、血糖的變化、有無(wú)酮體。 8). 病人滿(mǎn)意度評(píng)分： 9). 記錄手術(shù)部位、確診的病變性質(zhì)、手術(shù)及麻醉時(shí)間、阿片類(lèi)用量。,可行性及優(yōu)勢(shì),前瞻性研究 大樣本量 隨機(jī)分組 雙盲對(duì)照 我院神經(jīng)外科手術(shù)每年5000例以上，種類(lèi)豐富，樣本充足。 參與人員均為碩士以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)GCP培訓(xùn)