常用促凝血藥的 臨床應(yīng)用,職 業(yè)：臨床藥師,一、凝血原理及止血機(jī)制 二、常用促凝血藥臨床藥理及應(yīng)用 三、常用促凝血藥的不良反應(yīng),一、,凝血原理及止血機(jī)制,1.凝血原理,1.血管損傷，組織因子參與,2.凝血因子被激活凝血酶形成,3.纖維蛋白原形成,2.,血管受損-局部收縮-管腔變窄-破損傷口縮小或閉合，血流變緩或停止，此過程約15-30秒,血管機(jī)制,(1)血管受損形成血小板血栓，修復(fù)受損血管。 （2）形成TXA2等 （3）釋放PF3直接參 與凝血反應(yīng) （4）活化血小板直接激活FF（前激肽）,血管內(nèi)皮損傷-啟動(dòng)外、內(nèi)源性途徑激活FX-共同途徑-（Ga+、凝血因子）凝血活酶復(fù)合物生成-凝血酶生成（關(guān)鍵）-纖維蛋白生成（可溶不溶）,血小板機(jī)制,凝血機(jī)制,二、,常用促凝血藥的臨床藥理及應(yīng)用,促凝血藥：能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通 透性，促使出血停止。,按作用機(jī)理分類,作用于血管壁的藥物,抗纖維蛋白溶解藥,作用于血小板的藥物,作用于凝血因子的藥物,局部止血藥和其它,1.作用于血管壁的藥物,1.1 垂體后葉素（催產(chǎn)素和血管加壓素組成） 藥理：無(wú)選擇性收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈 應(yīng)用：各類大出血 肺出血 食管及胃底靜脈曲張破裂出血 產(chǎn)后出血、促進(jìn)宮縮、引產(chǎn) 注意：（1)禁用于高血壓、冠心病及心力衰竭患者 (2)孕婦及胎位不正、產(chǎn)道狹窄等產(chǎn)婦禁用 (3) 一次極量不超過20U,1.作用于血管壁的藥物,1.2 卡巴克洛（卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽），卡洛磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽） 藥理：降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間 應(yīng)用：毛細(xì)血管受損和病變出血，如： 血管性紫癜 視網(wǎng)膜出血 慢性肺出血 腦出血、痔出血、子宮出血等。 注意：(1)對(duì)動(dòng)脈出血和大量活動(dòng)性出血無(wú)效 (2)水楊酸過敏者禁用卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）,2.抗纖維蛋白溶解藥,氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸及氨基己酸 藥理：作用于纖溶酶原激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶抑制纖維蛋白溶解而止血。 應(yīng)用：纖溶性出血等各類出血 各類外傷或手術(shù)出血 肺出血 上消化道出血 肝硬化出血 注意：(1)止血作用：氨甲環(huán)酸氨甲苯酸氨基己酸 (2)氨甲苯酸可用于鏈激酶和尿激酶過量出血 (3)血栓形成傾向和血栓栓塞病史者慎用 (4)氨甲苯酸對(duì)癌癥出血及創(chuàng)傷出血無(wú)止血作用 (5)日最大用量：0.6g，過大易促進(jìn)血栓形成。,3.作用于血小板的藥物,酚磺乙胺(止血敏） 藥理:增加血小板數(shù)量,縮短凝血時(shí)間,加速血塊收縮；也可降低毛細(xì)血管通透性。 應(yīng)用：各類出血，如: 血小板減少性和過敏性紫癜出血 手術(shù)出血（預(yù)防和治療） 腦出血 胃腸道、泌尿道出血、皮膚出血等 注意：(1)可與其它類型（氨甲苯酸、VitK）合用協(xié) 同止血 (2)一次劑量宜1g,3.作用于血小板的藥物,醋甘氨酸乙二胺 消化道/外科/婦科/痔瘡/眼鼻出血療效好 喀血、顱腦出血、肝功不良及血小板數(shù)量 極少出血療效差 重組人血小板生成素（特比澳、rhTPO、rHuTPO) 用于惡性實(shí)體瘤化療后血小板減少癥（50109/L) 重組人白介素-11（邁格爾、巨和粒，rhIL-11) 用于實(shí)體瘤和白血病放化療后血小板減少癥的治療，也可用于其它原因引起的血小板減少癥。,4.促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.1 維生素K1，維生素K3，維生素k4 藥理：肝內(nèi)凝血因子（）合成必須物質(zhì)，參與因子（、 ）的合成。 應(yīng)用： VitK缺乏或活力下降導(dǎo)致凝血因子合成障礙： 低凝血酶原血癥 腸道吸收不良性VitK缺乏癥 新生兒出血 藥物性出血（雙香豆素類和水楊酸類） 廣譜抗菌藥物性VitK缺乏癥 注意：(1）VitK4、VitK3可引起肝損傷，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK無(wú)效。 （2）新生兒出血：一般用VitK1 （3）用于抗凝劑（華發(fā)林等)引起的低血酶原血癥，先 用最小有效劑量，后測(cè)定凝血時(shí)間調(diào)整劑量。,4.2 血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶） 藥理：類凝血酶(促進(jìn)出血部位血栓形成和止血）和類凝血活酶樣（縮短凝血時(shí)間）作用，促進(jìn)凝血而止血。 應(yīng)用： 各類出血，如 外科手術(shù)預(yù)防治療用出血 上消化道出血 肺出血、腎出血 月經(jīng)過多和五官科出血 注意：（1）出血部位凝血，血管內(nèi)無(wú)此作用 （2）血栓病史者、DIC、血液病導(dǎo)致出血禁用，妊娠3 個(gè)月內(nèi)孕婦不宜使用 （3）日最大用量8ku,用藥期間觀察出、凝血時(shí)間,4.促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.促進(jìn)凝血因子活性及補(bǔ)充凝血因子藥物,4.3 人凝血因子（抗甲種血友病因子、海莫萊士） 藥理：由血管血友病因子（vWF）和因子組成，（1)vWF橋聯(lián)血小板和內(nèi)皮膠原蛋白結(jié)合，促進(jìn)凝血，且有保護(hù)因子作用；(2)因子參與內(nèi)源性凝血途徑。 應(yīng)用：缺乏或獲得性因子抑制物增多癥引起糾正或預(yù)防凝血因子的出血，主要用于治療甲型血友病 注意： （1）對(duì)乙型及丙型血友病無(wú)效 (2)大量輸注產(chǎn)生溶血反應(yīng)，20U/kg/日可出現(xiàn)肺水腫 (3)可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，蕁麻疹等過敏反應(yīng) (4)輸液器應(yīng)帶濾網(wǎng)裝置，藥液宜在1小時(shí)內(nèi)輸完,5.局部止血藥物,凝血酶： （1）局部出血（干燥粉末或溶液（50-250U/ML噴灑或噴霧于出血表面） （2）消化道出血（溶液（10-100U/ml）口服或局部灌注 （3）嚴(yán)禁注射用藥和膀胱沖洗，使用前臨時(shí)配制。 明膠海綿：用于創(chuàng)傷止血（貼敷創(chuàng)面止血）,6.其它,云南白藥：著名成藥（國(guó)家保密配方） 藥理：三七為主要成分，三七有“止血神藥”之稱，散瘀血，止血而不留瘀，對(duì)出血兼有瘀滯者更為適宜。明顯促進(jìn)大鼠和家兔的血小板聚集，增強(qiáng)血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達(dá)。能縮短大鼠和家兔的血凝時(shí)間，對(duì)家兔動(dòng)脈血管條有明顯的收縮作用。 止血活性成分：三七氨酸（三七素），鈣離子等 現(xiàn)有劑型（上市）：六種（膠囊、散劑、噴霧劑、酊劑、膏劑、創(chuàng)可貼） 臨床應(yīng)用:用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支氣管及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，以及皮膚感染性疾病。,2019/8/31,18,可編輯,生長(zhǎng)抑素（施他寧）,藥理：(1)抑制生長(zhǎng)激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌在基礎(chǔ)或應(yīng)急狀態(tài)下的分泌，降低酶活性.(2)減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)支循環(huán)的血流和壓力. 應(yīng)用：用于肝硬化門脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血； 注意：（1）胰島素依賴患者使用時(shí)應(yīng)每3-4小時(shí)監(jiān) 測(cè)血糖 （2）過敏、產(chǎn)婦和哺乳期婦女禁用,奧曲肽（善寧、善得寧）,藥理：同生長(zhǎng)抑素 應(yīng)用：門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)激性潰瘍及消化道出血 ER-CP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥等 注意：(1)過敏者、孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用 (2)長(zhǎng)期治療前和治療后6-12個(gè)月進(jìn)行膽囊超聲檢查1次,凝血質(zhì)（凝血酶原-凝血酶） 用于各類出血，不可靜注 魚精蛋白 用于肝素過量及喀血引起的出血（1mg可中和肝 素100單位） 凝血酶原復(fù)合物（含多種凝血因子） 針對(duì)性用于急性出血的防治 纖維蛋白原： 用于先天性低纖維蛋白原血癥、原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶引起的低纖縮蛋白原血癥。,7.常用止血藥劑量匯總表,8.選用和比較,9.促凝血藥的藥物相互作用,10、易混淆藥品名稱,血凝酶：巴西矛頭蛇毒液中分離的一種巴曲酶，適用于各種 原因出血 凝血酶：局部止血藥 凝血質(zhì): 使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟傅拇倌?凝血酸：即氨甲環(huán)酸，抗纖溶蛋白溶解藥 凝血酶原復(fù)合物：多種凝血因子組成的凝血因子補(bǔ)充劑,11、用藥原則,（1）明確病因，特別是獲得性出血性疾病，防治基礎(chǔ)疾病 如控制感染、治療膽道疾病、抑制變態(tài)反應(yīng)等。 （2）避免接觸和使用可加重出血的藥物，如阿司匹林、氯 吡格雷等抗血小板藥物，如為血友病，慎用華法林、 肝素等抗凝藥。 （3）藥物只能作用于止血過程的一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合 病因和藥物的作用機(jī)制選藥。 （4）聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮藥物的協(xié)同和拮抗作用 （5）任何一種藥物都不可能制止大血管損傷性出血，需不 失時(shí)機(jī)的選用外科治療,三、,常用促凝血藥的不良反應(yīng),血管收縮止血藥,卡巴克洛（卡洛柳鈉）,垂體后 葉素,（1）長(zhǎng)期反復(fù)使用會(huì)發(fā)生水楊酸反應(yīng)，需及時(shí)停藥， （2）有癲癇史和精神病史者慎用。 （3）肌內(nèi)注射可有局部刺激作用,（1）可引起血壓升高、冠脈痙攣 (2)消化道反應(yīng)：可引起腹痛、腹瀉、惡心等 （3）過敏反應(yīng)：出汗、心悸、胸悶,不可與氨基己酸配伍注射，以防中毒,靜注偶可發(fā)生過敏性休克,血栓形成傾向慎用,酚磺乙胺（止血敏）,作用于血小板藥物,3.促進(jìn)凝血因子藥物活性及其補(bǔ)充藥物,3.1 VitK3對(duì)紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的患者可誘發(fā)溶血性貧血。 VitK4可至肝損害,3.2 孕婦大劑量使用VitK可使新生兒出現(xiàn)膽紅素血癥。,3.3 凝血酶：注射用藥可發(fā)生血管內(nèi)廣泛血栓，嚴(yán)禁注射,3.5 人凝血因子：個(gè)別患者出現(xiàn)血小板減少性紫癜和溶血性貧血，輸液過快易引發(fā)頭痛，心動(dòng)過速、血壓下降等,3.4 血凝酶：偶見過敏性休克 大劑量（8KU/日）產(chǎn)生抗凝作用,4.其它,4.1 抗纖溶藥偶有腹瀉、惡心、嘔吐等，與其它凝血因子合用易形成血栓,4.2 泌尿手術(shù)后、