心房纖顫的處理策略,華西醫(yī)院心臟內(nèi)科 曾鑒,正常人群中，房顫的發(fā)生率約為0.4%，并隨年齡增長(zhǎng)而增加 40歲以下人群中，房顫的發(fā)生率不到0.1%，而80歲以上女性中房顫的發(fā)生率已增加至超過(guò)1.5%， 80歲以上男性中房顫的發(fā)生率超過(guò)2.0% 非瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中發(fā)生率約為5%，是非房顫患者的27倍 瓣膜性房顫患者每年的缺血性腦猝中的發(fā)生率約為非房顫患者的17倍,AF治療策略的發(fā)展過(guò)程,早期，用洋地黃減慢AF患者的心室率是唯一的治療；若AF心室率不快，可不治療 上世紀(jì)50年代起，在采用洋地黃的基礎(chǔ)上，用奎尼丁轉(zhuǎn)復(fù)心律，但因此種方法促心律失常的危險(xiǎn)性較大，現(xiàn)已少用 60年代起，逐漸推廣了直流電復(fù)律（DCC） 90年代起，強(qiáng)調(diào)了AF的抗凝治療，又試探著消融、手術(shù)和起搏治療，企圖根治AF,房顫的分類(lèi),初發(fā)房顫（first-detected episode of AF） 陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF） 持續(xù)性房顫（Persistent AF） 永久性房顫（permanent AF） 孤立性房顫（lone AF）,心房纖顫的處理,對(duì)心房纖顫的處理主要包括對(duì)心律失常本身的治療及預(yù)防血栓拴塞兩方面。 患者發(fā)生陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫后，治療上有兩種方法可供選擇：恢復(fù)竇律、維持竇律（節(jié)律控制）；或保留房顫、控制心室率 （室率控制）,復(fù)律,復(fù)律的方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。他們各有優(yōu)缺點(diǎn)，適用于不同的患者。如果采取了復(fù)律治療，必須要進(jìn)行竇律的維持。在藥物的選擇方面，既要考慮安全性，又要考慮有效性，并對(duì)能糾正的病因或誘因盡力治療 通常在電復(fù)律前先進(jìn)行藥物復(fù)律。目前尚無(wú)證據(jù)表明兩者發(fā)生血栓拴塞的危險(xiǎn)性存在差異。 藥物復(fù)律的效果較電復(fù)律差，藥物復(fù)律對(duì)發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)7天的房顫患者較為有效，對(duì)持續(xù)性房顫效果較差。,在直流電復(fù)律前選用抗心律失常藥物有諸多優(yōu)點(diǎn)： 藥物本身有復(fù)律效果 減慢心室律 藥物能增加電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率 減少?gòu)?fù)律后AF復(fù)發(fā),推薦用于復(fù)律的藥物,已證實(shí)有效的藥物：多非利特、氟卡胺、依布利特、普羅帕酮、胺碘酮、奎尼丁 效果較差或未經(jīng)證實(shí)的藥物：普魯卡因胺、地高辛、索他洛爾,藥物復(fù)律或電復(fù)律的絕對(duì)適應(yīng)征,伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙：如陣發(fā)性快室率房顫伴有急性心肌梗塞、有癥狀的低血壓、心絞痛或心衰者，對(duì)藥物治療不敏感時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律 無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，但癥狀明顯不能耐受者可進(jìn)行復(fù)律治療,藥物復(fù)律或電復(fù)律的禁忌征,短期內(nèi)可自然轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的房顫患者不應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律 復(fù)律后盡管進(jìn)行了預(yù)防性的抗心律失常藥物治療，但患者仍不能維持竇性心律，短期內(nèi)房顫復(fù)發(fā)者不應(yīng)再次進(jìn)行復(fù)律治療,維持竇性心律,維持竇性心律的目的在于減輕癥狀、預(yù)防心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病。,Table 10. Typical Doses of Drugs Used to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Atrial Fibrillation*,藥物治療維持竇性心律適用于房顫發(fā)作時(shí)癥狀明顯不能耐受的患者作為基礎(chǔ)治療 當(dāng)某種藥物對(duì)患者有促心律失常的副作用時(shí)，不應(yīng)再使用該藥物維持竇性心律 竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙而又未安置起搏器者不應(yīng)給予藥物治療維持竇性心律,控制心室率,對(duì)于AF采取節(jié)律或室率控制歷來(lái)有爭(zhēng)議。近年已有幾個(gè)臨床研究，如：RACE、PIAF、AF-CHF、AFFIRM等實(shí)驗(yàn)比較了節(jié)律和室率控制的遠(yuǎn)期目標(biāo)，二者大致相同 AFFIRM試驗(yàn)（4060例），平均隨訪3.5年，結(jié)果顯示二者在總死亡率上無(wú)顯著性差異；由此，AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：室率控制也是AF的一線治療,控制目標(biāo)：靜息狀態(tài)-6080次/分 中量活動(dòng)后-90115次/分 藥物治療 非藥物治療：房室結(jié)消融術(shù)+起搏治療,Summary of Recommendations for Use of Pharmacological Agents to Control the Rate of Ventricular Response to Atrial Fibrillation,下列情況建議作室率控制治療,永久性AF患者 陣發(fā)性或持續(xù)性AF，心室率快，首先作室率控制，必要時(shí)靜脈用藥 陣發(fā)性AF，抗心律失常藥不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)eg. 試用3種抗心律失常藥，一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)3次,對(duì)下列情況建議首先作室率控制治療,嚴(yán)重心衰伴發(fā)的AF AF高齡患者 急性AF發(fā)作，除對(duì)原發(fā)疾病治療外，對(duì)AF的處理首先作室率控制，待病情穩(wěn)定后作進(jìn)一步處理,AF伴房室旁路前傳，如有暈厥、休克、極快心室率，應(yīng)予DCC；如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可靜脈使用胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、依不利特，使旁路不應(yīng)期延長(zhǎng)，室率減慢，同時(shí)也可能復(fù)律；發(fā)作終止后可作旁路消融。 受體阻滯劑、洋地黃或鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）在AF伴房室旁路前傳時(shí)不宜選用。 肺部疾病急性AF發(fā)作時(shí)，除原發(fā)疾病治療外，應(yīng)作室率控制，最好用鈣拮抗劑,預(yù)防血栓拴塞,2019/8/31,22,可編輯,血栓形成的危險(xiǎn)因素及分層,高危： 有血栓拴塞史或TIA 高血壓者SBP160mmHg 心力衰竭 高齡：75歲，尤其是女性 有瓣膜病或安置了人工瓣膜,中危： 糖尿病 冠心病 患者年齡在6575歲 甲亢,低危：指無(wú)以上情況，且年齡在65歲以下,歐美國(guó)家關(guān)于非瓣膜性AF抗血栓用藥建議,房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的適應(yīng)征,除孤立性房顫外，其余所有房顫患者都應(yīng)進(jìn)行抗血栓治療（口服抗凝劑或阿斯匹林）以預(yù)防血栓拴塞 根據(jù)每位患者發(fā)生拴塞及出血的危險(xiǎn)性不同，用藥應(yīng)遵循個(gè)體化原則 高危患者，除非有禁忌，都應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝劑治療，調(diào)整藥物劑量使INR達(dá)到23： 應(yīng)定期調(diào)整抗凝劑用量，開(kāi)始口服抗凝劑時(shí)，至少一周應(yīng)復(fù)查一次INR；情況穩(wěn)定后，應(yīng)每月復(fù)查一次,75歲以上的老年人，若無(wú)口服抗凝劑禁忌，可口服抗凝劑作為血栓拴塞的一級(jí)預(yù)防（INR 1.62.5）,房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的禁忌征,60歲以下，無(wú)心臟病及血栓拴塞的危險(xiǎn)因素的患者，不應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療預(yù)防中風(fēng),復(fù)律的房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的適應(yīng)征,不論使用哪種方法復(fù)律（藥物或電復(fù)律），都應(yīng)進(jìn)行抗凝治療 對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)或房顫持續(xù)時(shí)間不明的患者，復(fù)律前后至少34周應(yīng)進(jìn)行抗凝治療,急性房顫伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的癥狀或體征，導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞、休克或肺水腫的患者，無(wú)需進(jìn)行復(fù)律前的抗凝治療，應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)律 若無(wú)禁忌，可在復(fù)律同時(shí)使用肝素治療。先靜推負(fù)荷量，繼之靜滴維持，使APTT達(dá)到正常對(duì)照的1.52倍；然后口服抗凝至少34周（INR 23）；,TEE篩查左房或左心耳內(nèi)的血栓可代替房顫患者復(fù)律前的常規(guī)抗凝治療 TEE 若未發(fā)現(xiàn)血栓，可在復(fù)律前予肝素治療。先靜推負(fù)荷量，繼之靜滴維持，使APTT達(dá)到正常對(duì)照的1.52倍；然后口服抗凝至少34周（INR 23）； TEE若發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)在復(fù)律前后進(jìn)行口服抗凝治療至少34周（INR 23）,復(fù)律的房顫患者進(jìn)行抗血栓治療的禁忌征,房顫持續(xù)超過(guò)48小時(shí)，未TEE檢查而進(jìn)行復(fù)律（此種情況下，可選擇復(fù)律前后抗凝治療 ）,特殊情況下房顫的處理,房顫合并急性心肌梗塞,嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙或頑固性缺血患者應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律 可靜脈用洋地黃或胺碘酮以減慢心室率并改善左室功能 若患者無(wú)左心功能不全、支氣管痙攣性疾病或房室傳導(dǎo)阻滯，可靜脈用阻滯劑以減慢心室率 除非有禁忌，應(yīng)使用肝素 禁止使用Ic類(lèi)抗心律失常藥,房顫合并預(yù)激綜合征,首選射頻消融術(shù) 房顫合并預(yù)激綜合征心室率快、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)立即電復(fù)律以預(yù)防室顫 房顫合并預(yù)激綜合征無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，ECG示寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)，可靜脈用普魯卡因胺或依布利特恢復(fù)竇性心律 禁止靜脈用阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓、維拉帕米,心房纖顫的治療策略,Recurrent Paroxysmal AF,Minimal or no symptoms,Disabling symptoms In AF,Anticoagulation and rate control as needed,Anticoagulation and rate control as needed,No drugs for prevention of AF,Antiarrhythmic Drug therapy,Reccurent PersistentAF,Minimal or no symptoms,Disabling symtoms inAF,Anticoagulation and rate control as needed,Anticoagulation and rate control,Antiarrhythmic Dru