心 臟 檢 查,遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 趙然尊,遵義醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院,胸 痛 chest pain,經(jīng) 典 病 例,男患，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動或行走時間長即發(fā)生胸痛，休息45分鐘即可緩解，近來發(fā)作頻繁。 有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。 體查：BP180/100mmHg，無明顯陽性體征。 臨床診斷？ 還需做哪些檢查？,心臟科醫(yī)師的職責(zé),闡明胸痛的原因,病因與發(fā)病機(jī)制,胸壁疾病 心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 消化道疾病 縱隔疾病,急性皮炎 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋骨骨折 多發(fā)性骨髓瘤,冠心病(心絞痛、心梗) 心肌病 二尖瓣或主動脈瓣病變 急性心包炎 胸主動脈瘤(夾層) 肺梗死,胸膜炎 胸膜腫瘤 氣胸 血胸 肺癌,食道裂孔疝 食管炎 膈下膿腫,縱隔腫瘤 縱隔氣腫,臨床表現(xiàn),1.發(fā)病年齡 2.胸痛部位 3.胸痛性質(zhì) 4.疼痛持續(xù)時間 5.影響疼痛因素,發(fā)病年齡 青壯年 40歲以上患者,胸痛部位 胸壁 胸骨后、心前區(qū)、劍突下 胸背部 右下胸,胸痛性質(zhì) 燒灼樣痛 隱痛 刺痛 撕裂樣痛 悶痛 絞榨樣痛,持續(xù)時間 持續(xù)性 時間短暫,心絞痛,心絞痛累及部位,Cardiology Division,誘發(fā)和加重因素,1）活動 2）步行 3）寒冷 4）飽食 5）過度激動或驚嚇 6）吸煙,疼痛緩解,1）休息 2）硝酸甘油,冠 心 病,伴隨癥狀,伴隨癥狀: 1. 咳嗽、咳痰和(或)發(fā)熱 2. 呼吸困難 3. 咳血 4. 蒼白、大汗、血壓下降或休克 5. 吞咽困難, 問診要點(diǎn) 遇有胸痛病人應(yīng)注意其 : 發(fā)病年齡、起病緩急、胸痛部位、范圍大小及 其放射部位 , 胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間 , 發(fā)生疼痛的誘因 , 加重與緩解方式 ; 是否伴有吞咽困難、咽下痛與反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度,2019/9/1,19,可編輯,經(jīng) 典 病 例,男患，53歲，因“發(fā)作性胸痛9月，加重1周”入院。每當(dāng)劇烈活動或行走時間長即發(fā)生胸痛，休息45分鐘即可緩解，近來發(fā)作頻繁。 有高血壓4年病史，吸煙30年，每天20支。 體查：BP180/100mmHg 無明顯心臟陽性體征。 臨床診斷？ 冠心病 還需做哪些檢查？ 心電圖、冠狀動脈造影,意識障礙,（disturbance of consciousness）,典 型 病 例,男患，65歲，因突發(fā)頭痛5小時，昏迷1小時入院. 有15年高血壓病史,血壓最高達(dá)250/150mmHg，血壓控制不好 BP230/160mmHg, HR 60次/min. 深昏迷，余檢查不能配合 臨床診斷？,意識障礙,意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的應(yīng)答能力（意識清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動正常，語言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏），這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。,意識障礙,一、發(fā)生機(jī)制： 意識有兩個組成部分，即意識的內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。,意識障礙,意識狀態(tài)的正常取決于大腦半球功能的完整性。意識“開關(guān)”系統(tǒng)（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，感覺傳導(dǎo)束）可激活大腦皮質(zhì)使之維持一定水平的興奮性，使人處于醒覺狀態(tài)。凡能引起大腦半球和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識障礙。,意識障礙,二、病因 1顱腦非感染性疾?。?腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等； 顱腦占位性疾?。耗X腫瘤； 顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)外血腫； 癲癇。,意識障礙,2. 重癥急性感染：如敗血癥、肺炎、中 毒性菌痢、傷寒、和顱腦感染（腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾）等。 3. 內(nèi)分泌與代謝障礙：如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水腫昏迷、妊娠中毒癥等。 4.心血管疾?。喝缰囟刃菘恕⑿穆墒СＲ鸬腁dams-stokes綜合征（阿斯綜合征）等。,意識障礙,5. 水、電解質(zhì)平衡紊亂：如稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。 6. 外源性中毒：如安眠藥、酒精、有機(jī)磷、一氧化碳、嗎啡等。 7. 物理性及缺氧性損傷：如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。,意識障礙,三、臨床表現(xiàn) 1.嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激出去后很快又再次入睡。 2.意識模糊（confusion）是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊弑３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）。,意識障礙,3.昏睡（stupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。,意識障礙,4.昏迷（coma）按程度分為三個階段： 輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。 中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動，生命體征可有變化。 深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。,意識障礙,5.譫妄（delirium） 是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,意識障礙,四、伴隨癥狀 伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾??；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等； 伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等； 伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；,意識障礙,伴瞳孔縮小：可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒 伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等中毒； 伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。 伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。,意識障礙,伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。 伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。 伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。,意識障礙,五、問診要點(diǎn)： 起病的急緩，發(fā)病前后的情況，意識障礙的進(jìn)程，誘因等。 相關(guān)的伴隨癥狀。 有無高血壓、糖尿病、心、肝、腎、肺等疾病史。 有無服