心功能不全合并淋巴瘤護理查房,特診一科 程妍妍 2015.3,護理查房,目 錄,一. 病史匯報 二. 診斷治療 三. 疾病相關知識 四. 護理診斷措施評價 五. 健康宣教,一.病史匯報,患者：沙景秀 性別：女 年齡：89歲 主訴： 系DLBCL(A)伴肺部占位14月余，胸悶、活動后氣促半月， 于2015-02-25 入院 診斷: 1.心功能不全（級） 2.呼吸道感染待排 3.小圓細胞腫瘤（傾向DLBCL，A期） 4.右上肺占位性質待查（淋巴瘤浸潤？原發(fā)性肺癌？） 5.冠心病,淋巴瘤,定義 ： 起源于淋巴結和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關，時免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。,附注：,分期 期：侵及一個淋巴結區(qū)（），或侵及一個單一的結外器官部位（E）。 期：在橫膈的一側，侵及兩個或更多的淋巴結區(qū)（），或外加局限侵犯一個結外器官或部位（E）。 期：受侵犯的淋巴結區(qū)在兩側（）或外加一個結外器官或部位（E）或脾（S）或二者皆有（ES）。 期：彌漫性或播散性侵犯一個或更多的結外器官，同時伴有或不伴有淋巴結的侵犯。 各期患者按有無B癥狀分為A、B兩類。 B癥狀包括：6個月內不明原因的體重下降10；原因不明的發(fā)熱（38OC以上）；盜汗。 彌漫大B細胞淋巴瘤是NHL中最常見的類型，幾乎占所有病例的1/3.,非霍奇金淋巴瘤的治療 期： 沒有危險預后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案34個周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行68個周期化療。 期： 有危險預后因素的患者應該行 68個周期化療。,入院時: T: 36.5 P: 78 次/分 R: 21 次/分 BP: 132/70 mmHg,查體： 神清，淺表淋巴結（-），左上頸觸診飽滿感，頸靜脈無怒張， 雙肺未聞及啰音，心（-），腹軟，未觸及腫塊，腹稍膨，移動 性濁音（），壓痛及反跳痛（-），雙下肢中度可凹陷性浮腫， 右下肢稍重。 患者活動后氣促，需臥床休息。,一.病史匯報,患者2013年8月發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，11月查h-PET：右上肺、左側頸部及鎖骨上、腹腔內多發(fā)結節(jié)狀代謝增高灶。頸部包塊穿刺活檢傾向惡性淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化療。 2014年1月CT：左頸淋巴結明顯縮小，鎖骨上淋巴結基本消退，右肺病灶略縮小，行利妥昔單抗+VCR+甲強龍化療3周期并左頸淋巴結放療20Gy/10f，治療后頸部淋巴結縮小，腹腔淋巴結基本消退，肺部病灶穩(wěn)定。 2014年6月發(fā)現(xiàn)左耳后淋巴結，右肺病灶稍增大，行淋巴結電子線放療，聯(lián)合沙利度胺、地塞米松、利妥昔單抗抗腫瘤，后因肺部感染而停止治療。 2014-8-27及2014-10-22行利妥昔單抗 300mg治療2次，期間查CT見肺部病灶略增大。,一.病史匯報,五方面,飲食：食欲差 休息及睡眠：一般，活動后氣促， 休息后可緩解，睡眠一般 排泄：便秘 自理情況 嗜好及保健措施,一.病史匯報,二. 診斷治療,實驗室檢查： 時間：2015.2.26 血紅蛋白：98g/l 紅細胞計數(shù):2.73*1012/l 總蛋白：54.8g/l 白蛋白：29g/l 尿酸：586umol/l 心肌酶譜無異常,心電圖： 完全性右束支阻滯 房性早搏 雙下肢血管超聲超聲： 雙下肢動脈硬化伴局部斑塊形成 雙下肢靜脈未見異常 心臟超聲: 二,三尖瓣輕度返流，主動脈瓣鈣化伴中度返流， 左室舒張功能減低 腹部B超: 肝臟彌漫性病變 腹盆腔積液 腹腔及腹膜后淋巴結腫大,二. 診斷治療,二. 診斷治療,1. 利尿,改善心肌供血:安體舒通，單硝，雙克 2. 抗感染：左氧 3. 營養(yǎng)支持;脂肪乳，氨基酸 4. 抗血小板聚集：阿司匹林 5. 抗腫瘤:沙利度胺，地塞米松 6. 護胃：蘭索拉唑 7. 治療高尿酸血癥：別嘌醇 8. 參麥：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。改善冠脈流量，增加機體耐 缺氧能力，減少心肌耗氧量，并有保護修復心肌細胞及一定的抗 心律失常作用。,二. 診斷治療,概 述,定義 心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。,三. 疾病相關知識,按發(fā)展速度 急性 慢性（以慢性居多） 按發(fā)生部位 左心 右心 全心衰竭 按有無舒張功能障礙 收縮性心力衰竭 舒張性心力衰竭,心力衰竭的分型,三. 疾病相關知識,病 因,三. 疾病相關知識,心力衰竭的誘因,三. 疾病相關知識,臨床表現(xiàn)左心衰,咳粉紅色泡沫痰,呼吸困難,(Dyspnea),勞力性,夜間陣發(fā)性,端坐呼吸,三. 疾病相關知識,臨床表現(xiàn)右心衰,癥狀體征,肝腫大 漿膜腔積液,食欲不振 惡心、腹脹,頸靜脈怒張 肝頸靜脈返流征,浮腫,三. 疾病相關知識,左心衰右心衰 同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)， 或以某一側心力衰竭表現(xiàn)為主。當左 心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排 血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減 輕，癥狀改善。擴張型心肌病合并全 心衰竭時，肺瘀血常不明顯，這時左 心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥 狀和體征,臨床表現(xiàn)全心衰,三. 疾病相關知識,左心衰竭 以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主 右心衰竭 以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn) 全心衰竭 以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過程,臨床表現(xiàn),三. 疾病相關知識,心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （一）,心功能分級（NYHA，1928年）： 級：體力活動不受限，病人患有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀 級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解 級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解 級：不能從事任何體力活動，休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重,三. 疾病相關知識,2019/9/1,21,可編輯,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）： A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結構異?；蛐乃ケ憩F(xiàn) B期：有心肌重塑或心臟結構異常，但無心衰表現(xiàn) C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分數(shù)降低和射血分數(shù)降低和射血分數(shù)正常兩類 D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動即有癥狀，不能完成日常活動，常有心性惡病質表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強化治療,心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （二）,三. 疾病相關知識,6min步行試驗 6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。 少于150 m，表明為重度心功能不全； 150425 m為中度心功能不全； 426550 m為輕度心功能不全。 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。,心力衰竭診斷 心功能不全的程度判斷 （三）,三. 疾病相關知識,去除病因、誘因 減輕心臟負荷 增加心臟排出量 抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關藥物 B受體阻滯劑的應用,治療要點,三. 疾病相關知識,去除病因和誘因,根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位 輕度心力衰竭：頭高位睡眠 嚴重心力衰竭：半臥位或坐位 急性左心衰竭病人：端坐臥位同時雙下肢下垂,體位,三. 疾病相關知識,圍繞治療的有關護理藥物不良反應觀察,利 尿 藥,增進水、鈉排除，擴張靜脈血管，降低前負荷，減輕 體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀,水紊亂 電解質紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等 酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒 內分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質代謝紊亂 胃腸道反應：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等 誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等,1）安排給藥時間，以早晨或上午為宜 2）嚴格記錄出入量，體重和水腫變化 3）密切觀察不良反應 4）觀察利尿劑效果,護理,不良反應,作用,三. 疾病相關知識,圍繞治療的有關護理藥物不良反應觀察,血 管 擴 張 劑,擴張容量血管，減輕前負荷 擴張動脈，降低后負荷 降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能,頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等 干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細胞減少等,不良反應,作用,直接擴張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等； ACEI：卡托普利、依那普利等； 鈣桔抗劑：硝苯地平等,常用藥物,三. 疾病相關知識,根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果 重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.51.0g（相當于食鹽12g） 輕度心力衰竭：限制鈉鹽在23g（相當于食鹽46g) 如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴格限制鈉鹽的攝入,限制鈉鹽 易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物 少食多餐 適當限制熱量攝入，以減少心臟負擔。病情嚴重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給12001500Kcal,飲食注意事項,三. 疾病相關知識,護理措施,吸氧,圍繞治療的有關護理,調節(jié) 一般病人：低流量25L/min吸氧； 急性肺水腫病人：高流量68L/min，并加以酒精濕化 肺心病病人：嚴格控制氧流量 觀察 病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況 保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,皮膚護理,藥物不良反應觀察 控制入量，減慢輸液速度,三. 疾病相關知識,四. 護理診斷措施評價,P1 氣體交換受損,護理措施 1）保持病室空氣新鮮 2）囑患者多休息、間斷吸氧,與肺淤血，肺部感染有關,護理措施 3）輸液護理：控制輸液量及速度。 輸液速度：20-30d/min 4）監(jiān)測病情,目標： 病人呼吸困難減輕或消失 主訴活動耐力逐漸增加，活動時無明顯不適。,護理評價： 胸悶癥狀減輕。,四. 護理診斷措施評價,1）病情觀察： 如生命體征，有無呼吸困難等。,2）嚴格控制輸液量，輸液滴速及飲水量， 滴速不宜過快，準確記錄24h尿量,3）藥物的護理： 使用利尿劑應注意電解質變化，有無乏力 腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。,相關因素：與心功能下降有關,P2 心輸出量減少,四. 護理診斷措施評價,P3 活動無耐力,護理措施： 1) 評估活動耐力，制定活動目標和計劃 臥床休息-床邊活動-病室內活動-病室外活動 監(jiān)測活動中反應。 2) 保持氧氣導管通暢，及固定妥善,并做好鼻導管護理; 3) 指導患者進行能夠耐受的活動，協(xié)助和指導病人生活.,與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)有關,四. 護理診斷措施評價,P4 體液過多,1.休息 2.飲食護理：低鹽飲食控制液體攝入 3.用藥護理： 利尿劑使用，靜脈補鉀500ml液體KCL含量不宜超過1.5g. 噻嗪類不良反應有胃部不適，嘔吐，高血糖，高尿酸血癥等。 病情監(jiān)測,四. 護理診斷措施評價,與水鈉潴留，低蛋白血癥有關,護理措施： 1）加強生活護理和基礎護理; 2）將呼叫器放于病人伸手可及之處; 3）經(jīng)常巡視病房及時解決病人生活所需.,四. 護理診斷措施評價,P5 生活自理缺陷,相關因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關,2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長期受壓,1） 保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥,3）加強交接班，勤觀察局部皮膚情況,護理措施,四. 護理診斷措施評價,P6 有皮膚完整性受損的危