甲狀腺癌疾病查房,林程潔 2016.2.20,主要內(nèi)容,查房目標(biāo),了解甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu),掌握甲狀腺的病因、臨床表現(xiàn)及治療方法,掌握甲狀腺患者的護(hù)理問題及護(hù)理措施,甲狀腺癌-概述,甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。,護(hù)士長發(fā)言,今天我們組織查房的內(nèi)容是518床張經(jīng)輝 甲狀腺微小癌的患者，希望通過本次的學(xué)習(xí)和討論，大家對(duì)本病有更深的了解，在以后的護(hù)理和健康教育方面做得更好。 本次查房參加人員： 項(xiàng)芹云 呂丹丹 潘素月 林程潔 姜如 嚴(yán)心妤 雷招娣 接下來請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：,項(xiàng)芹云 主管護(hù)師,責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,一般資料：患者張經(jīng)輝，男，61歲，因“右頸部腫塊1年余，疼痛10天”擬“右側(cè)甲狀腺腫物”收住。 入院查體：體溫：36.2，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓,126/785mmhg。神志清，精神良好，雙眼無突出。右頸部下段可及大小約54cm腫塊，橢圓形，邊界清，光滑，質(zhì)硬，輕壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。頸部及下頜部未及腫大淋巴結(jié)。,呂丹丹 主管護(hù)師,個(gè)人及家族史,基本資料：張經(jīng)輝 男 61歲 出生地：江西 職業(yè)：工人 民族：漢 既往史：一般健康狀況良好。否認(rèn)肝炎，結(jié)核傳染病史，無 抽煙飲酒，否認(rèn)其它不良嗜好。 家族健康史：否認(rèn)家族遺傳性病史。 心理社會(huì)史：心理社會(huì)狀態(tài)良好。,日常生活形態(tài),健康感知-健康管理形態(tài)：對(duì)健康如何維護(hù)認(rèn)知可。 營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高164CM，體重61Kg。 排泄形態(tài)：平時(shí)排便無殊，小便清長。 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)：住院前在醫(yī)院上班，無其他活動(dòng)，現(xiàn)在生活需要他人照顧 睡眠休息形態(tài)：夜寐佳。 價(jià)值-信念形態(tài)：無信仰。,日常生活形態(tài),認(rèn)知-感知形態(tài)：家屬缺乏對(duì)疾病的了解可。 自我感知形態(tài)：患者神志清醒，精神好。 角色感知形態(tài)：患者在醫(yī)院上班，角色適應(yīng)可。 性 - 生殖形態(tài)： 已婚 應(yīng)對(duì)應(yīng)激形態(tài)：家屬能適應(yīng)醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，應(yīng)對(duì)、 應(yīng)激有效。,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)：隱血2+、鏡檢紅細(xì)胞+/HP 空腹血糖：6.73mmol/L 肝功9項(xiàng)：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶75U/L 腎功能3項(xiàng)：血清尿酸495umol/L,影像學(xué)檢查,甲狀腺B超（2016.02.15）：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié) 右側(cè)甲狀腺囊腫可能 腹部B超（2016.02.16）：肝內(nèi)多發(fā)囊腫 膽囊息肉樣變 脾腫大 右腎小結(jié)石 心電圖（2016.02.15）：竇性心律 偶發(fā)房性早搏,病情治療經(jīng)過,2015.02.15 入院醫(yī)囑予以外科2級(jí)護(hù)理、普食，定02.16上午在手術(shù)室頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右側(cè)甲狀腺腫物切除術(shù)”。 2015.02.16在手術(shù)室頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“側(cè)甲狀腺腺葉+峽部腺葉切除術(shù)”，術(shù)畢于11：20返回病房，患者神志清，呼吸平穩(wěn)，發(fā)音正常，頸部切口處敷料包扎妥，外觀清潔干燥，帶回頸部切口負(fù)壓引流管1根、通暢、在位、引出約2ml血性液體，按醫(yī)囑予以氧氣吸入（2L/min),未訴疼痛不適，未出現(xiàn)嗆咳。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征正常。按醫(yī)囑予外科2級(jí)護(hù)理、軟食、營養(yǎng)止血等一系列對(duì)癥治療。 術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告“右側(cè)甲狀腺微小腺癌”。,病情治療經(jīng)過,2016.02.18患者神志清，呼吸平穩(wěn)，發(fā)音正常，未出現(xiàn)嗆咳，頸部切口處敷料包扎妥，外觀清潔干燥，頸部切口負(fù)壓引流管通暢、在位、訴頸部切口略疼痛、略感頭暈不適。今醫(yī)囑予以拔除頸部負(fù)壓引流管。 2016.02.20患者呼吸平穩(wěn)，吞咽及發(fā)聲均正常，頸部切口未拆線，無紅腫，未訴疼痛不適，今醫(yī)囑予以出院。 術(shù)后診斷：1、右側(cè)甲狀腺微小癌 2、脾大 3、右腎結(jié)石 4、膽囊息肉 5、肝囊腫,護(hù)理診斷及措施術(shù)前,P1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù) 及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理措施： 加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識(shí)， 說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動(dòng)。精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。,主管護(hù)師 呂丹丹,2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān) 護(hù)理措施： 給予高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對(duì)中樞神經(jīng)作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿食富含粗纖維的食物以免增強(qiáng)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。,3 知識(shí)缺乏 對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不夠 護(hù)理措施： 1、耐心地為患者講解此疾病的知識(shí)，讓患者對(duì)自己的疾病有進(jìn)一步的了解，正確認(rèn)識(shí)，正確對(duì)待自己的病情。 2、講解手術(shù)方式，手術(shù)的作用，術(shù)后注意事項(xiàng)和配合要求。 3、讓病人有充分的時(shí)間詢問問題，澄清其錯(cuò)誤的觀念，促進(jìn)病人適應(yīng)性反應(yīng)。,護(hù)理診斷及措施術(shù)后,P1 引流有效能降低的可能 與引流管扭曲、堵塞及受壓有關(guān) 護(hù)理措施： 1、告知家屬頸部負(fù)壓引流的目的，講解翻身、活動(dòng)時(shí)防止負(fù)壓球受壓、扭曲、脫落。 2、定時(shí)擠壓引流管，防止血塊堵塞。 3、將引流管用別針等妥善固定放置，防止滑脫。 4、及時(shí)觀察引流液的色、質(zhì)、量，做好記錄。,主管護(hù)師 呂丹丹,P2 疼痛 與手術(shù)切口、體位改變、吞咽有關(guān) 護(hù)理措施： 指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運(yùn)動(dòng)，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術(shù)后1-2天給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。,P3 知識(shí)缺乏 對(duì)疾病術(shù)后的知識(shí)不了解 護(hù)理措施： 為病人及家屬講解術(shù)后的一些注意事項(xiàng)，讓病人明白術(shù)后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復(fù)健康。,P4 潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息 護(hù)理措施 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。了解 病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術(shù)后取半臥位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對(duì)于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。,需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題,患者術(shù)后前兩天略感頭暈，是什么原因？應(yīng)如何做好護(hù)理及健康教育？,主查者補(bǔ)充,責(zé)任護(hù)士比較全面介紹了患者的病史、病情及一系列 的治療；存在的護(hù)理問題及給予的護(hù)理措施比較完整，但我認(rèn)為患者還存在一個(gè)護(hù)理問題清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān) 護(hù)理措施： 注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。,護(hù)師 潘素月,生理 心理 社會(huì)情況分析,病人有參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)狀況可，病人生活全部由家屬照顧，家屬經(jīng)常探望，關(guān)心病人，病人情緒穩(wěn)定。,護(hù)師 姜如,2019/9/1,24,可編輯,目前病人的病情及存在的問題,患者神志清，呼吸平穩(wěn)，吞咽及發(fā)聲均正常，頸部切口敷料包扎妥，外觀清潔干燥，無紅腫，無訴疼痛等不適。無存在問題。,病人病情有關(guān)的問題進(jìn)行提問,1.甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu) 2.甲狀腺癌-病因、分型 3.甲狀腺癌-臨床表現(xiàn) 4.甲狀腺癌-治療要點(diǎn) 5.甲狀腺癌-健康教育,甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)-甲狀腺位置,甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。 甲狀腺由內(nèi)外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有包膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上級(jí)內(nèi)側(cè)有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，故在吞咽動(dòng)作時(shí)，腺體隨之上下移動(dòng)。 正常情況下不能清除地看到或摸到甲狀腺,甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)-甲狀腺位置,甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)-甲狀腺位置,甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)-血液供應(yīng),甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來源于甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈分支）。 甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都相互吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。 甲狀腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。,甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)-周圍器官和神經(jīng),在甲狀腺兩葉背面的兩層被膜之間的間隙，附有4個(gè)甲狀旁腺。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。 甲狀腺附近的神經(jīng)主要有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，均起自迷走神經(jīng)。喉上神經(jīng)有內(nèi)支和外支。內(nèi)支為感覺支，分布在喉與會(huì)厭粘膜上，若損傷后可導(dǎo)致會(huì)厭反射消失，飲水嗆咳；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈附近，分布在環(huán)甲肌上。若被誤傷可造成環(huán)甲肌癱瘓，使聲帶松弛，聲調(diào)降低。喉返神經(jīng)在位于甲狀腺背側(cè)的食管氣管溝內(nèi)，支配聲帶運(yùn)動(dòng)，若一側(cè)損傷可造成聲音嘶啞，若雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難或窒息。,內(nèi)支,外支,喉粘膜感覺,聲帶運(yùn)動(dòng),解剖,喉返神經(jīng),喉上神經(jīng),環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng),音調(diào)降低,嗆咳,聲音嘶啞,迷走神經(jīng),甲狀腺癌-病因,1、癌基因及生長因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。 2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。 3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，?？稍兗凹易迨?4、缺碘：早在20世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀點(diǎn) 5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長主要是通過促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。,甲狀腺癌-分型,1、乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對(duì)較好。 2、濾泡狀癌 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。 3、未分化癌 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。 4、髓樣癌 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。,1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。,甲狀腺癌-臨床表現(xiàn),甲狀腺癌-臨床表現(xiàn),甲狀腺癌-治療要點(diǎn),1.手術(shù)治療 甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。 2.內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長。 3.放射性核素治療 對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療，適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 4.放射外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌。,。,甲狀腺癌-健康教育,功能鍛煉 臥床期間鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動(dòng)一段時(shí)間后，可開始逐步練習(xí)活動(dòng)，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時(shí)注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)出院后三個(gè)月。 1.術(shù)后48H內(nèi)囑患者避免過度活動(dòng)或說話，指導(dǎo)患者改變體位時(shí)注意保護(hù)頸部，彎曲移動(dòng)頸部時(shí)將手放于頸后支撐頭部重量。 2.術(shù)后3天（切口愈合后）指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)行頸部活動(dòng)，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導(dǎo)患者先點(diǎn)頭、仰頭，動(dòng)作輕柔，小幅度左右旋轉(zhuǎn)頸部。 3.2周后可作頸部全關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。如過伸、曲頸、側(cè)方活動(dòng)等。,飲食指導(dǎo) 飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。 心理調(diào)適 不同病理類型的甲狀腺癌預(yù)后有明顯差異，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。 后續(xù)治療 指導(dǎo)甲狀腺全切除者遵醫(yī)囑服用甲狀腺毒制劑，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)行放療等。 定期復(fù)診 教會(huì)病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，定時(shí)檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊應(yīng)及時(shí)就診。,解決問題,主查者分析病人目前存在的問題 護(hù)師 潘素月 患者神志清，呼吸平穩(wěn)，吞咽及發(fā)聲均正常，頸部切口敷料包扎妥，外觀清潔干燥，無紅腫，無訴疼痛等不適。無存在問題。,回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決的問題 呂丹丹 主管護(hù)師,患者術(shù)后前兩天略感頭暈的原因是因?yàn)槁樽淼年P(guān)系。應(yīng)該做好患者的心理疏導(dǎo)，平時(shí)應(yīng)有家人陪伴，告知病人及家屬活動(dòng)應(yīng)緩慢。,新進(jìn)展,2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)十四次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)在南京召開，在8月27日上午的大會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)主任委員、中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長滕衛(wèi)平教授介紹了分化型甲狀腺癌治療的最新進(jìn)展。 美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）最近預(yù)發(fā)布了新版指南2014年分化型甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南。這是美國ATA繼2006年、2009年版本后頒布的第三個(gè)分化型甲狀腺癌指南（尚未正式出版）。滕教授的報(bào)告對(duì)照2009年指南的內(nèi)容，介紹了新指南中的新觀點(diǎn)，并列出了支持這些新觀點(diǎn)的證據(jù)。 甲狀腺手術(shù)術(shù)式：甲狀腺全切，還是單葉切除？ 甲狀腺癌直徑1cm和4cm，沒有甲狀腺外浸潤，也沒有任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)者可以做單葉切除。 中央淋巴結(jié)的預(yù)防性處理 對(duì)于沒有轉(zhuǎn)移的T1、T2期DTC患者，臨床判斷中央淋巴結(jié)未被累及的（cN0）和大多數(shù)的FTC，行甲狀腺切除，不做預(yù)防性中央淋巴結(jié)切除。,放射碘消融治療 不需要對(duì)低危的DTC患者，微小癌患者或者多病灶微小癌患者做放射碘消融治療。 中危患者應(yīng)該進(jìn)行 RAI 清甲治療：腫瘤直徑 1-4 cm，局限于甲狀腺和淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移；其他高危因素（綜合考慮年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、預(yù)示復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險(xiǎn)中高危的組織學(xué)表現(xiàn)）。（推薦強(qiáng)度：弱；證據(jù)等級(jí)：低） 高?；颊邞?yīng)該進(jìn)行 RAI 清甲治療：已知遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移；有甲狀腺外侵襲（不考慮腫瘤大?。?；腫瘤直徑4 cm，即使不合并其他高危因素。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)等級(jí)：中） RAI清甲治療劑量：ATA 中低危的 DTC（即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累數(shù)目少、沒有殘余病灶或其他侵襲性特征），建議清甲劑量 30mCi (1.11 GBq) ，而不建議用大劑量。對(duì)于 ATA 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層為中高危的DCT，清甲劑量 30 mCi150mCi。再加大劑