第五十章 闌 尾 炎,第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 急性闌尾炎 第三節(jié) 特殊類(lèi)型闌尾炎 第四節(jié) 慢性闌尾炎 第五節(jié) 闌尾腫瘤,闌 尾 的 大 體 解 剖,闌 尾 的 位 置,闌 尾 的 血 管,闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。 闌尾靜脈回流入門(mén)靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門(mén)靜脈細(xì)菌性肝膿腫。,闌 尾 的 神 經(jīng),闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當(dāng)闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常有第10脊神經(jīng)所分布的 臍周?chē)鸂可嫱础?闌 尾 的 生 理 功 能,免疫功能：參與B淋巴細(xì)產(chǎn) 生和成熟。 抑制外來(lái)致病細(xì)菌。 嗜銀細(xì)胞：發(fā)生闌尾類(lèi)癌的 病理學(xué)基礎(chǔ)。,第二節(jié) 急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首位。 1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。 1889McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至0.1左右。 急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。,病 因,1. 闌尾管腔阻塞 2. 細(xì)菌入侵闌尾,病 理 類(lèi) 型,急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎亦稱(chēng)蜂窩組織性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周?chē)撃[,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退 炎癥局限化：闌尾周?chē)撃[。 炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、 化膿性門(mén)靜脈炎、 感染性休克。,臨 床 表 現(xiàn),癥狀 （1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛 （70-80%）。 （2）胃腸道癥狀。 （3）全身癥狀。,臨 床 表 現(xiàn),體征 右下腹壓痛：常見(jiàn)的重要 體征是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。 腹膜刺激征：腹肌緊張、 反跳痛。,臨 床 表 現(xiàn),其它體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)） 腰大肌試驗(yàn) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 直腸指診,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,血常規(guī)：細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒 細(xì)胞比例增高。 尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì) 胞和白細(xì)胞。,診 斷,轉(zhuǎn)移性右下腹痛 右下腹固定性壓痛 診斷性腹腔穿刺抽液檢查 B型超聲檢查,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 婦產(chǎn)科疾病 宮外孕 卵巢濾泡或黃體囊腫破 裂或扭轉(zhuǎn) 急性輸卵管炎和盆腔炎,鑒 別 診 斷,右側(cè)輸尿管結(jié)石 急性腸系膜淋巴結(jié)炎 其它：右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性炎性腸病、Meckel炎等,治 療,早期外科手術(shù)治療 原則：1.急性單純性闌尾炎 和急性化膿性或壞疽性 闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。 2.闌尾周?chē)撃[ 視病 情決定是否手術(shù)。,治 療,非手術(shù)治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥者。,闌尾切除術(shù)的要點(diǎn),一般采用硬脊膜外麻醉。 McBurney切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。 尋找和暴露闌尾。 處理闌尾系膜、闌尾動(dòng)脈。 處理闌尾根部。,特殊情況下的闌尾切除術(shù),逆行切除方法。 間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。 盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線(xiàn)漿肌層內(nèi)翻縫合。,并 發(fā) 癥 的 處 理,腹腔膿腫：手術(shù)切開(kāi)引流。 內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或 切除瘺管。 門(mén)靜脈炎:抗感染。,闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,出血 切口感染 糞瘺 腹腔膿腫 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻,第三節(jié) 特殊類(lèi)型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點(diǎn) 比較少見(jiàn) 厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等 發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯 誤診率、穿孔率、死亡率高 治療原則是早期切除闌尾,小兒急性闌尾炎,特點(diǎn)及治療原則 1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即 出現(xiàn)高熱、嘔吐等。 2. 右下腹體征不明顯。 3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生 率均也較高。 4. 早期切除闌尾。,妊娠期急性闌尾炎,特點(diǎn): 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 盲腸闌尾被子宮推壓上移 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯 腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散,妊娠期急性闌尾炎,治療原則：闌尾切除術(shù)為主 圍手術(shù)期加用黃體酮 手術(shù)切口須偏高 減少對(duì)子宮的刺激 用廣譜抗生素 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù),老年人急性闌尾炎,特點(diǎn): 癥狀及體征不典型 臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致 病情趨復(fù)雜、嚴(yán)重 延誤診治率、并發(fā)癥率均較高,老年人急性闌尾炎,診治原則： B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。 及時(shí)手術(shù)治療 處理內(nèi)科疾病,第四節(jié) 慢性闌尾炎,病因和病理 大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。 少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘 連、淋巴濾泡過(guò)度增生引起。 淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的 慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。 反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。 胃腸道功能紊亂。 右下腹固定的局限性壓痛。 X線(xiàn)鋇餐檢查異常。,治 療,手術(shù)切除闌尾 必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變 病理檢查,闌尾腫瘤,闌尾類(lèi)癌：起源于嗜銀細(xì)胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結(jié)腸切除術(shù)。 闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類(lèi)癌相同。 闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。,第三十四章 腹 部 損 傷,概 念 損傷：機(jī)械性致傷因子所造成的組織連 續(xù)性破壞和功能障礙。 開(kāi)放性損傷及閉合性損傷：皮膚是 否破損。 穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。 盲管傷及貫通傷：是否有出口。,病 因,開(kāi)放性損傷-刀刺、槍彈、彈片等。 閉合性損傷-墜落、碰撞、沖擊、擠 壓、拳打腳踢等鈍性暴力 所致。 常見(jiàn)受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸 等。 內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強(qiáng)度、解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。,臨 床 表 現(xiàn),單純腹壁損傷：局限性腹壁 腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。 腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器-出血、 休克。 空腔臟器-腹膜炎及惡心、 嘔吐。,診 斷 - 有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？,1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是 出血性休克）。 2.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛 伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者 3.有明顯腹膜刺激征者。,診 斷 - 有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷？,4.有氣腹表現(xiàn)者。 5.腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。 6.有便血、嘔血或尿血者。 7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛 或波動(dòng)感，或指套染血者。,2019/9/1,39,可編輯,診 斷 - 確定臟器損傷的種類(lèi),1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者 多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力 打擊部位、腹膜刺激征最明顯 的部位和程度。 2.有排尿困難、血尿、外陰或會(huì) 陰部牽涉痛者，提示系泌尿系 臟器損傷。,診 斷 - 確定臟器損傷的種類(lèi),3. 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同 側(cè)肩部牽涉痛）者，提示 上腹臟器損傷，其中尤以 肝和脾的破裂為多見(jiàn)。 4. 有下位肋骨骨折者，提示 有肝臟或脾臟破裂的可能。,診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！,1.穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳刹辉谝?個(gè)平面。 2.有些腹壁切線(xiàn)傷雖未穿透腹膜 ，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。 3.傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一 定成正比。,診斷應(yīng)注意事項(xiàng)！,4.是否有多發(fā)性損傷： 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷。 除腹部損傷外，尚有腹部以外的 合并損傷。 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,診斷遇有困難怎么辦？,1.進(jìn)行其它輔助檢查 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù) X線(xiàn)檢查 B型超聲檢查,診斷遇有困難怎么辦？,2.嚴(yán)密觀察： 脈率、呼吸和血壓。 腹部體征。 紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞 壓積，白細(xì)胞數(shù)。 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔 穿刺術(shù)或灌洗術(shù)。,觀察期間注意事項(xiàng),1.不隨便搬動(dòng)傷者。 2.不注射止痛劑。 3.不給飲食和飲水。 1.上氧。 2.積極補(bǔ)充血容量。 3.注射廣譜抗生素。 4.胃腸減壓。,剖 腹 探 查！,1.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重 或范圍擴(kuò)大者。 2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn) 明顯腹脹者。 3.全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、 煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞 計(jì)數(shù)逐漸上升者。,剖 腹 探 查！,4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。 5.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。 6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至 下降者。,剖 腹 探 查！,7. 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血 液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8. 胃腸出血者。 9. 積極救治休克而情況不見(jiàn)好 轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。,治 療 原 則,已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。 如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。 內(nèi)臟損傷的手術(shù)治療應(yīng)在適當(dāng)麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進(jìn)腹,第一節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂 脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。,手 術(shù) 處 理 原 則。,1. 脾切除 2. 脾修補(bǔ) 3. 脾移植,肝 破 裂,肝破裂與脾破裂極為相似 ；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者 更為明顯。,肝 破 裂,肝破裂手術(shù)治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時(shí)肝動(dòng)脈結(jié)扎。,胰 腺 損 傷,胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。,胰 腺 損 傷,診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。 胰腺?lài)?yán)重挫裂傷或斷裂者，手術(shù)時(shí)較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。,胰 腺 損 傷,胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線(xiàn)作褥式縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者，則切除。,胰 腺 損 傷,胰腺頭部斷裂時(shí)，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Roux-en-Y式吻合。 各類(lèi)胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物。,十 二 指 腸 損 傷,多見(jiàn)于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎；術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī),十 二 指 腸 損 傷,損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染。,十 二 指 腸 損 傷,可能有十二指腸腹膜后部分損傷： 1. 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛， 伴有右肩部及右睪丸的放射痛。 2. 腹部體征不明顯，但全身情況不斷 惡化。 3. 血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線(xiàn)及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。,十 二 指 腸 損 傷,手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。,十 二 指 腸 損 傷,處理： 1. 修補(bǔ) 2. 吻合 3.十二指腸憩室化 4. 胰十二指腸切除 5. 漿膜下血腫清除,小 腸 破 裂,1. 受傷的機(jī)會(huì)比較多。 2. 早期即產(chǎn)生明顯的腹 膜炎，但可能無(wú)彌漫 性腹膜炎。 3. 少數(shù)病人有氣腹。,治 療 原 則,手術(shù)治療 手術(shù)方式 簡(jiǎn)單修補(bǔ)（間斷橫向縫合） 部分小腸切除吻合。,治 療 原 則,部分小腸切除指征： 裂口較大或裂口處組織 挫傷嚴(yán)重者。 多處破裂者。 腸管大部分或完全斷裂者 腸系膜損傷影響腸壁血液 循環(huán)者。,結(jié) 腸 破 裂,腹膜炎較晚，但較嚴(yán)重。 受傷后容易漏診。 常致嚴(yán)重的腹膜后感染。,治 療 原 則,少病人行一期修補(bǔ)或一期切除吻合。 近側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，肛管擴(kuò)張。 大部分病人采用腸造口術(shù)或 腸外置。 34周后再關(guān)閉瘺口,直 腸 損 傷,直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同。 直腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴(yán)重的直腸周?chē)腥尽?直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。,治 療 原 則,直腸上段破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)。 下段直腸破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散。 均應(yīng)行同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口23 月。,腹 膜 后 血 腫,原 因 外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管損