慢性化膿性中耳炎 手術方式與時機,陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 鄧安春,思考：何時手術？采用何種手術方式？,慢性化膿性中耳炎的治療,活動期或中耳有肉芽或息肉或粘膜明顯肥厚者，行正規(guī)藥物治療，若無效則手術治療； 單純鼓膜穿孔者手術治療； 中耳膽脂瘤及早手術。,手術方式的分類,引流術 病灶清除術 功能重建術 （中耳炎相關）配套或輔助手術,具體手術方式與時機 一、鼓室成形術 I型：單純鼓膜修補，不涉及聽骨鏈重建。 鼓膜穿孔，聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正?；駽T檢查存在密度增高影但術中探查為滲出液或黏性分泌物，中上鼓室無阻塞，不需開放乳突。,具體手術方式與時機 一、鼓室成形術 型：鼓膜修補+鐙骨以外結構重建 滿足I型成形術所需，且聽骨鏈缺損或畸形或離斷，但鐙骨底板活動，鐙骨上結構存在或部分存在。,具體手術方式與時機 一、鼓室成形術 型：鼓膜修補+鐙骨底板以外結構重建 在型成形術要求基礎上，鐙骨上結構完全缺如。如鐙骨底板固定則屬內耳手術。鼓室硬化癥可一期清除硬化灶，恢復底板活動；如清除后底板仍固定，則一期修復鼓膜，二期再行內耳手術。,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,1、感染問題,中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制的標準：中耳潮濕，有少量粘性分泌物，可以手術；如果有流膿，建議控制感染2月后手術；如果反復流膿，則要觀察一段時間，不治就復發(fā)，治療就好轉，應疑有隱藏病變，建議行探查術+成形術。,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,2、咽鼓管功能,咽鼓管不通不能行鼓室成形術，但除外咽鼓管鼓口膜性封閉、鼓口息肉等；咽鼓管粘膜輕度腫脹、通氣稍差者可行手術，但術后易致暫時性咽鼓管功能障礙，需強化藥物治療；若咽鼓管壓力過高則先進行治療，待咽鼓管功能改善后再施行手術。咽鼓管內置管或術后鼓膜保留一小孔等效果差。 建議先處理鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、腺樣體大等疾病，充分恢復后再行成形術。,咽鼓管功能術前有時評估困難,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,3、鼓室粘膜健康，足以安全地被封閉在新鼓室中,水腫、滲出、粘連可控制，肉芽、上皮生長范圍小能清除，可手術；鼓室鱗狀上皮生長、鼓室硬化等則需注意，病變的部位比范圍更重要。 咽鼓管鼓口病變：*不易徹底清除 *術后咽鼓管鼓口易粘連堵塞 圓窗病變：清除病變后易形成纖維化 前庭窗病變：清除病變難度大，易致感音神經(jīng)性聾(5%) 病變局限于鼓岬：手術效果好 病變范圍越廣，術后粘連的機會越大 鱗狀上皮處理的要點是整張清除，否則易形成膽脂瘤 鼓室硬化癥：使聽骨固定，兩窗封閉，可酌情手術,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,4、年齡,老年病人：* 移植物的血運差，成活率較低 * 常伴有神經(jīng)性聾，聽力恢復有限度 * 一般年齡上限為60歲，但應根據(jù)病人的全身、局部和內耳功能的綜合情況來決定 兒童病人：12歲以下不主張手術，其理由： *小兒需全麻，術中不能觀察面神經(jīng)及聽力 *術后護理難 *兒童咽鼓管解剖特點容易復發(fā)中耳炎,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,5、內耳功能,感音神經(jīng)性聾達到何種程度才不能做鼓室成形術？意見不一。預計術后聽力可達4050dB，仍可考慮手術，理由： *阻斷感染途徑 *利于術后佩帶助聽器 注意： *這類內耳脆弱，處理時要輕巧，避免造成或加重感音神經(jīng)性聾 *估計內耳功能時，要除外傳音結構的病理對骨導聽力的影響,BC聽閾平均30dB以內或言語頻率更好些,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,6、聽力問題,*電測聽和音叉檢查BC聽力比AC聽力好 *聽力下降可多可少，一般在35-60dB，若超過60dB，要考慮鐙骨底板固定；A-B gap一般3545 dB， *貼補試驗A-Bgap縮小，最好縮小至15dB以內，但有時也可達不到15dB以內，甚至沒有縮??；除了懷疑鼓室硬化外，貼補試驗聽力不提高者，建議不行鼓室成形術。 *如兩窗封閉，建議不行鼓室成形術。,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,7、兩耳的選擇,一般原則：條件相仿，先做聽力較差耳。但不能單從聽力來考慮，應結合手術難易，提高聽力的可能性來選擇術耳的側別。局部條件差，手術困難，并發(fā)癥多，而對側耳簡單，可選聽力較好側耳；一側肉芽，功能嚴重受損，對側手術要慎重。,鼓室成形術需要注意的幾個問題與先決條件：,8、其他, 中耳及外耳惡性腫瘤綜合放射治療 全身疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、結核 鄰近器官疾?。罕?、鼻竇、腺樣體 過敏性中耳炎：也有通過鼓膜修補治愈 耳銅綠假單胞菌感染和耳源性顱內并發(fā)癥等。,鼓室成形術的成功率,（1）單純慢性化膿性中耳炎 91% （2）膽脂瘤型中耳炎 79% （3）粘連性中耳炎 29% （4）鼓室成形術總成功率 76%,具體手術方式與時機 二、中耳病變切除術：清除病變，不考慮鼓室成形術。 乳突切開術：指單純乳突切開術 乳突根治術：即經(jīng)典的乳突根治術 術腔是否植皮？不建議植皮。術后需要正規(guī)換藥，定期清痂。 改良乳突根治術：特指Bondy手術。 適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發(fā)展而中鼓室良好、聽骨鏈完整無需重建的病例。,具體手術方式與時機 三、中耳病變切除+鼓室成形術：可同期也可分期。 完璧式乳突切開+鼓室成形術： 適用于乳突氣化較好，評估可以將膽脂瘤清除干凈者。 缺點： 中鼓室某些關鍵解剖部位顯露受限 對手術技巧要求高，手術時間長 手術切除不徹底的可能性大 不容易發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)病變 后鼓室開放后容易導致鼓膜內陷袋形成,具體手術方式與時機 三、中耳病變切除+鼓室成形術 完橋式乳突切開+鼓室成形術： 鼓室病變不重，尤其是后鼓室、中下鼓室比較干凈，沒有膽脂瘤，乳突氣化不好者，可以選用。,輪廓化乳突腔和上鼓室 磨低骨橋 清除乳突腔、上鼓室 保存殘留聽骨鏈和鼓膜,具體手術方式與時機 三、中耳病變切除+鼓室成形術 上鼓室切開重建+鼓室成形術： 適用于鼓膜松弛部病變及膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例。手術無需廣泛乳突切開或切除外耳道后壁及鼓竇側壁。上鼓室外側壁切開清理病變后需以軟骨或骨組織重建外側壁，以防鼓膜外耳道皮瓣內陷形成膽脂瘤回縮袋。,注意： 上鼓室膽脂瘤局限，沒有影響聽骨鏈可做I型術；若膽脂瘤侵及聽骨鏈，應行II型或III型術。,具體手術方式與時機 三、中耳病變切除+鼓室成形術 開放式乳突切開+鼓室成形術： 中耳膽脂瘤破壞范圍不大但又不能行前面幾種術式的患者采用。,若膽脂瘤侵及聽骨鏈，應行II型或III型術；中、下鼓室膽脂瘤盡量分期手術，一期做清除病變、重建鼓室腔，二期行鼓室成形術；膽脂瘤侵及乳突腔，要行清除病變，再行聽力重建，可一期完成，也可分期進行。,具體手術方式與時機 四、其他中耳炎相關手術：相關配套或輔助手術。 鼓室探查術： 外耳道成形術： 耳甲腔成形術： 外耳道后壁重建術：