導管接觸性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的體會,下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見病,美國發(fā)病率每年約為（104117）/10萬人次 歐洲國家每年約為（110183）/10萬人次 亞洲地區(qū)為1357/10萬人次 歐盟的一項流行病學調(diào)查提示每年有癥狀的DVT發(fā)生總數(shù)約為404,664538,189例,普通人群中發(fā)病率 5/10,000 50歲 0.5% 75歲 4.5% 年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍 骨科手術 4080% 普外科手術 2040% 血管外科手術（腹主動脈、下肢動脈） 1832% 婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā),肺栓塞(PE),美國每年約有60萬70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓 在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和 有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍 未經(jīng)治療的PE死亡率高達25%30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位,靜脈血栓后綜合征,急性期血栓如得不到及時有效治療，50%患者可發(fā)展為嚴重影響生活質(zhì)量的深靜脈血栓后綜合征post thrombotic syndrome，PTS） 下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全 表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍,分型,周圍型 股靜脈或小腿生靜脈血栓形成 中央型 髂-股靜脈血栓形成 混合型 全下肢深靜脈血栓形成,Cockett綜合征,MayThurner syndrome 髂靜脈受壓和/或腔障礙性內(nèi)粘連引起的下肢靜脈回流性疾病 占中央型左下肢深靜脈血栓形成的50%-60%,DVT的治療措施,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）,對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓 導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少 PTS的發(fā)生 成功施行導管溶栓后如髂靜脈狹窄50，首選球囊擴張和 ( 或 ) 支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞,Vedanthan 等回顧了以 CDT 治療急性 DVT 的 19 個臨床中心共計 1046 例患者的臨床資料，統(tǒng)計結果顯示總的溶栓成功率為 88，其中在急性期CDT 的成功率為92 Baekgaard等報告了采用 CDT 技術治療 103 例髂股靜脈血栓患者，經(jīng)過 6 年隨訪，82的患者深靜脈瓣膜功能維持良好 2012年挪威的一組多中心前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn) CDT 治療組 PTS 發(fā)生率 (41 ) 低于單純抗凝組 (55.6 ),置管溶栓 特點,創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少 溶栓藥物通過導管直達血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓 由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥少,CDT 置管入路的選擇,逆行入路： 經(jīng)頸內(nèi)靜脈 對側股靜脈 缺點： 經(jīng)右頸靜脈途徑，路程較長，通過下腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥 健側股靜脈穿刺需通過翻山至患側，導管進入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜 目前臨床較少應用,順行入路： 大隱靜脈 小隱靜脈 腘靜脈 穿刺患側小腿深靜脈,髂靜脈病變處理時機,大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式 也有學者嘗試在 CDT 治療同時一期行髂靜脈球擴，發(fā)現(xiàn)預擴張可減少尿激酶用量，而且在濾器保護下并不增加肺動脈栓塞的發(fā)生 我們大部分病人先溶栓再行球囊擴張或支架 對于閉塞嚴重者，也有一期行球囊擴張,支架問題,李曉強對 155 例 DVT 患者行 CDT 治療，其中 74 例患者髂靜脈狹窄 50，隨后對 45 例進行球擴支架術，29 例的髂靜脈狹窄未予處理，術后隨訪時間平均 1 年，兩組通暢率比較有明顯差異 (87.5vs29.6 ) OSullivan 報道 IVCS 合并急性和慢性癥狀患者植入支架 1 年通暢率分別為 93.1%和 100% Kawk 報道22例IVCS支架植入2年通暢率為 95%,Cockett綜合征,單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS）的發(fā)病率25%70% 未行支架植入的Cockett綜合征再次發(fā)生 DVT的幾率達到76% 行支架植入的患者一年通暢率96%,下腔靜脈濾器的應用,針對 CDT 治療時是否需要置入 IVCF 目前仍存爭議 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）認為下肢 DVT 行 CDT 治療時可考慮行下腔靜脈濾器置入 國內(nèi)外的多個研究表明在 CDT 的治療結束后取出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說明了濾器置入的必要性,左側髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側髂靜脈處的狹窄有“天然濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落 國內(nèi)有學者嘗試在無濾器保護下行 CDT 治療，結果表明與置入濾器相比，不置入濾器并沒有增加肺動脈栓塞的發(fā)生幾率 我們常規(guī)應用臨時濾器，大部分病人取出濾器時發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓,病例1,術前CTV,女性患者，40歲 主訴：左下肢腫脹20余天,行腔靜脈臨時濾器植入+左股靜脈置管溶栓術,髂靜脈靜脈造影+球囊擴張術+支架植入術,病例2,患者男，63歲 左下肢腫脹疼痛3天余,頸靜脈臨時濾網(wǎng),靜脈造影術+左髂靜脈球擴+支架植入術,造影,病例3,患者男，73歲，右下肢腫脹疼痛15天 既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術史,CTV,右下肢深靜脈造影+右下肢深靜脈置管+溶栓術,右下肢靜脈造影,右下肢靜脈造影,病例4,患者，38歲，女 左下肢腫脹疼痛4天余 外院醫(yī)院CT:腹部CT提示髂靜脈血栓形成,經(jīng)右側頸靜脈臨時濾網(wǎng)植入術+經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術,靜脈造影術+左髂靜脈球擴術,左側髂靜脈球擴+支架置入術,腔靜脈濾網(wǎng)拔出術,病例5,患者，女性，76歲 主訴：左下肢腫脹疼痛5天,腔靜脈濾器置入術+左側髂靜脈置管溶栓術,髂靜脈球囊擴張+支架置入術“,病例6,患者，男，26歲左下肢腫脹疼痛3天 既往左下肢DVT病史4年,左側髂靜脈球囊擴張+支架置入術,總結,早期清