慎重對待老年人輸液,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆,靜脈輸液是醫(yī)學(xué)的重大進(jìn)步,從臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展沿革看，在沒有注射用藥的時(shí)代，病人只要連續(xù)幾天滴水不進(jìn)，就幾乎意味著死亡。5060年前，許多霍亂病人就死于上吐下瀉所致水、電解質(zhì)失衡，簡單地輸入葡萄糖鹽水，就能挽救他們的生命 而如今，通過中心靜脈插管輸入葡萄糖、電解質(zhì)、氨基酸、脂肪乳、維生素等，就能使腸管大部切除的病人長期存活,一分為二看輸液,輸液是一種常用的治療方法，大家司空見慣，覺得沒什么。實(shí)際上對它也應(yīng)一分為二，即它既是一種良好的給藥途徑，又可能導(dǎo)致某些危險(xiǎn)，關(guān)鍵在于使用得當(dāng) 輸液是“強(qiáng)迫機(jī)體接受”時(shí)間、成分、濃度、酸堿度、速度、總量，沒有選擇或拒絕的余地,據(jù)報(bào)道：,靜脈輸液時(shí)，看似透明的液體中可能存在不溶微粒。這些微粒是鈣、硅、鋁等無機(jī)微粒及炭黑、纖維、結(jié)晶體、玻璃屑和細(xì)菌、霉菌芽孢以及塑料、橡膠、中藥膠體微粒等 某醫(yī)院曾在1毫升青霉素 和0.5的葡萄糖液中檢出粒徑在2-16微米的微粒542個(gè)；在1毫克20的甘露醇液中檢出粒徑在4-32微米的微粒598個(gè) 故聲稱：“輸液是不容忽視的殺手 ”,輸液目的,靜脈給藥 補(bǔ)充液體、營養(yǎng)（晶體/膠體） 糾正/維持電解質(zhì)/酸堿平衡 稀釋體內(nèi)毒素，促進(jìn)毒物排泄 保持靜脈通道,輸液量/速度,兒童 10-20滴/分 成年人 40-60滴/分 老年人？ （一般 / 特殊？ 與目的相關(guān)）,輸液部位,上、下肢靜脈（正中、踝常規(guī)部位） 小靜脈（手、腳、頭皮） 中心靜脈 （頸、鎖骨下 上腔靜脈、股 下腔靜脈）持久、大量、快速、高濃度、刺激性 動脈 局部給藥（化療、溶栓）,案例 1,一位60多歲的男性中層干部，于盛夏8月離京到某海濱城市出差。當(dāng)?shù)責(zé)崆榻哟?，宴會上吃了不少海鮮。當(dāng)夜發(fā)生腹痛，愈來愈重，伴惡心、嘔吐 急送醫(yī)院，診斷：絞窄性腸梗阻 急癥手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸大段壞死，決定切除約1.5米，端-端吻合后，平安返回病房 術(shù)后病人一般情況尚好，但心率持續(xù)快，達(dá)120140/分。主管醫(yī)生考慮可能有心衰，但給予西地蘭0.4毫克共三次后仍無改善 惟恐耽誤病情，故即通過長途電話請我院盡快派醫(yī)生前往，協(xié)助診治,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決定讓我去，故囑我與他們直接通話。詢問了病情和處理經(jīng)過之后，我建議即刻給予葡萄糖鹽水，適量加入氯化鉀，以100120滴/分速度靜脈滴入，半小時(shí)后再電話聯(lián)系一次。如無效，我馬上前去 半小時(shí)后，來電話稱，情況明顯好轉(zhuǎn)，心率7080/分，平穩(wěn)。并說，我可以不去了,在沒有見病人的情況下“電話指揮”，并不值得提倡。因?yàn)閱螒{別人介紹的情況很可能不全面，不確切，甚至可能出差錯 而且，不親自詢問和檢查病人，醫(yī)生很難獲得真實(shí)的具體印象。特別是，當(dāng)時(shí)打長途電話遠(yuǎn)不如現(xiàn)在方便，對方心情又急，敘述條理性較差。比如，只說病人血壓較低，問多少也馬上回答不出,對這個(gè)病人，我主要是從外地醫(yī)生的講述中注意到，他們考慮病人年老，又是干部，態(tài)度十分謹(jǐn)慎。特別是怕引起心衰，所以從接診開始到圍手術(shù)期，靜脈輸液速度都很慢,本來，夏天出汗就較多，宴會時(shí)難免也有些出汗，劇烈腹痛又會增加出汗，嘔吐也再加重失水，估計(jì)手術(shù)前已有脫水 加上手術(shù)中不免失血，術(shù)后又禁食，胃腸減壓（持續(xù)吸出胃腸內(nèi)液體）,從理論上說,胃腸道24小時(shí)分泌的各種消化液 總量為20006000毫升 但在正常情況下絕大部分回收 胃腸減壓情況下回收大大減少,只要認(rèn)真考慮“水和電解質(zhì)平衡”的問題，就不難發(fā)現(xiàn)，這些因素的綜合結(jié)果，很可能導(dǎo)致嚴(yán)重脫水,腸梗阻,腸梗阻是指由于病理因素引起的腸道內(nèi)容物通過障礙。是外科常見的急腹癥之一，其患病率僅次于急性闌尾炎和膽囊炎 基本原因可分為 機(jī)械性、麻痹性和血管性,如按是否引起腸壁血液供應(yīng)障礙，又可分為單純性和絞窄性 絞窄性腸梗阻指腸腔內(nèi)容物的通過和腸壁的血液循環(huán)均發(fā)生了障礙，可能由腸系膜血管病變直接引起，也可由機(jī)械性腸梗阻發(fā)展而來，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至引起死亡 一般講，閉塞性腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊容易發(fā)生梗阻腸段的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致絞窄性腸梗阻,但這位患者是否是在腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊基礎(chǔ)上形成，不了解 對老年人，特別是在急癥處理時(shí)，為防止發(fā)生心力衰竭，適當(dāng)控制入液量當(dāng)然應(yīng)該。但與此同時(shí)又決不能忽視入液量不足可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果,從水和電解質(zhì)失衡角度看，這種情況叫做低容量狀態(tài)，是由于體內(nèi)液體的丟失超過了液體的攝入。丟失的途徑可能為： 經(jīng)胃腸 嘔吐、腹瀉、胃腸減壓或造瘺等。失水的同時(shí)并有電解質(zhì)喪失上消化道失水主要為酸性胃液，故可致鹼中毒；下消化道失水主要為鹼性腸液，故可致酸中毒。（但前者的鹼中毒可被失水后循環(huán)障礙、代謝紊亂引起的酸性代謝產(chǎn)物抵消）,這種患者常伴有失鉀，原因是： 經(jīng)胃腸丟失 血容量不足引起醛固酮增多致腎排鉀 經(jīng)腎 主要病因?yàn)槟虮腊Y。 經(jīng)皮膚及呼吸道 高溫、疼痛致出大汗。 體腔內(nèi)積液 胸水、腹水、心包積液，客觀上使循環(huán)液量減少,這個(gè)病人主要是經(jīng)胃腸和皮膚、呼吸道失水。此外，老年患者腎臟濃縮功能較差，也不能除外經(jīng)腎失水的成分 通常，血容量減少10%時(shí)血壓可大致正常，但心率增快；如減少10%-25%，血壓即降低，特別是病人坐起時(shí)明顯,周圍循環(huán)衰竭,對血液循環(huán)來說，回心血量減少，使心搏出量降低，引起反射性心率增快 這種情況，屬于周圍循環(huán)衰竭，因而強(qiáng)心藥不會有效，必須補(bǔ)充液體，增加循環(huán)血量，才可能使之改善 這就是我建議他們試行快速輸液半小時(shí)的臨床思維結(jié)論,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),若對這個(gè)病人仔細(xì)查體，會發(fā)現(xiàn)失水的相應(yīng)癥狀/體征，如神志淡漠、疲乏無力、明顯口渴、體位性眩暈，重者可抽搐昏迷。血壓低，尿量減少，眼球柔軟，皮膚彈性減低等 若做漂浮導(dǎo)管檢查，更會得到與心力衰竭相反的血流動力學(xué)客觀數(shù)據(jù)（肺毛細(xì)管壓降低） 但僅憑對病史和治療經(jīng)過的仔細(xì)分析，也應(yīng)能得出基本正確的估計(jì),嚴(yán)重脫水的危險(xiǎn)性,嚴(yán)重脫水使循環(huán)血量減低、血液濃縮、血流阻力增大本身，就可能誘發(fā)腦血栓形成和心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管病，因此很值得重視 當(dāng)時(shí)情況緊急，必須盡快糾正，實(shí)際上不容許我舉棋不定，猶豫不決，更不容許等我趕去后再處理,我向他們提醒了要考慮低血容量的問題，并建議采取一點(diǎn)試探性措施。我提出以每分鐘100120滴快速靜脈輸液半小時(shí)，并不能完全補(bǔ)足患者的血容量，只不過起一種鑒別作用，即證明他并非充血性心衰而已 我相信，在確定了診斷后，那里的醫(yī)生們就能夠做進(jìn)一步的處理。比如，根據(jù)血鈉或血球壓積來估計(jì)補(bǔ)液總量,輸液速度，初期可快些，第一小時(shí)可補(bǔ)10002000ml，但必須嚴(yán)密觀察心血管負(fù)擔(dān)情況 應(yīng)該說，這個(gè)病人的治療是在那些醫(yī)生主持下完成的，我不過是起了點(diǎn)提示作用,案例 2,男性73歲，因昏迷約2小時(shí)被送入院。以往有高血壓，近1周來有口渴多飲、多尿，家人見其明顯消瘦。昨天起嗜睡，并曾嘔吐 查體：神志輕度昏迷，呼之有反應(yīng)，瞳孔對光反射存在。呼吸稍快，不深，血壓90/60，心率100/分，腹軟，觸診時(shí)呻吟，肝脾不大,化驗(yàn)：,血紅蛋白17.1g/dl，血球壓積55%，白細(xì)胞33109/ L， 血糖1800mg/dl(100mmol/L) 酮體（一）， 肌酐2.5mg/dl，鈉140 meq/L，鉀3.8 meq/L，（計(jì)算出血清滲透壓為387毫滲/kg）。尿糖+，丙酮（一） 診斷：糖尿病，非酮癥高滲綜合征,非酮癥高滲綜合征是糖尿病的急性并發(fā)癥之一 與糖尿病酮癥酸中毒相比，本病發(fā)病年齡較高，多見于老年人，大多數(shù)為未被診斷的或僅有輕型糖尿病者 從發(fā)病機(jī)理看，患者利用葡萄糖的能力低，但尚有足夠胰島素來抑制脂肪分解，故能防止酮癥發(fā)生,血糖過高引起的高滲性利尿可使體內(nèi)水分喪失10%15%。由于血液濃縮，粘稠度增高，容易發(fā)生血栓形成 臨床表現(xiàn)：患者一般昏迷較淺，而神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較多，如偏癱、失語、眼球震顫、斜視及癲癇樣發(fā)作等。呼吸也快，但無典型的Kussmaul呼吸，也沒有典型的丙酮?dú)馕叮€水果味）?；?yàn)所見主要為血糖極高，尿糖強(qiáng)陽性而酮體（一）,非酮癥高滲綜合征 與糖尿病酮癥酸中毒的主要鑒別,糖尿病酮癥酸中毒 非酮癥高滲綜合征 年齡 常見于兒童及中青年 常見于中老年 起病 快（數(shù)小時(shí)） 緩慢（數(shù)天） 糖尿病程度 中重度 輕度或不知 誘因 感染或停胰島素 利尿劑、缺水、 激素、燒傷 癥狀、體征 呼吸深而快、丙酮?dú)馕?無 少有抽搐 常有抽搐 實(shí)驗(yàn)室 尿素氮 （40毫克/分升左右） （70毫克/分升以上） 葡萄糖 （一般600毫克/分升） （600毫克/分升） 血清滲透壓 （一般350毫滲/公斤）,治療：,由于患者脫水嚴(yán)重，應(yīng)補(bǔ)充液體和給予胰島素。以往主張用低滲鹽水（0.45%氯化鈉），目的是補(bǔ)充水分而不致鈉過高，但后來發(fā)現(xiàn)可能引起腦水腫和溶血，故認(rèn)為用等滲鹽水好些 補(bǔ)液總量可按體重的1015%估計(jì)，最初2小時(shí)可進(jìn)入等滲鹽水12升，4小時(shí)補(bǔ)入失水量的1/3，12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入失水量的1/2加尿量，其余的在此后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足 如病情復(fù)雜，為防止腦水腫、肺水腫發(fā)生，補(bǔ)液不宜過快過多，可以在23天內(nèi)補(bǔ)足，即“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”,使用胰島素應(yīng)特別謹(jǐn)慎。因患者常有血壓低，尿少，大劑量胰島素使血糖迅速下降，可致血壓更低，尿量更少，病情反而加重。一般在輸液中加普通胰島素靜滴，每小時(shí)46u（第一天最好不超過100u） 經(jīng)輸液，血糖被稀釋并向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)尿量增多，常導(dǎo)致血鉀下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀(見尿補(bǔ)鉀)。最初可每小時(shí)給予15%氯化鉀10ml加入生理鹽水1000ml內(nèi)滴入，其后依化驗(yàn)及心電圖結(jié)果決定給鉀劑量 治療過程中應(yīng)每24小時(shí)測血糖，血糖降至250mg/dl(14mmol/L)時(shí)開始補(bǔ)糖液,由于這種病并發(fā)癥多，病死率高，且需要反復(fù)做化驗(yàn)檢查來指導(dǎo)用藥，使血糖及滲透壓過高的情況在被糾正過程中保持水和電解質(zhì)正常，并防止輸液過快引起心衰，在基層處理有一定困難，一般應(yīng)轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院 基層醫(yī)生對本病應(yīng)該了解，如果沒有認(rèn)識，就可能延誤病情,案例 3,一位50多歲的男性患者，上消化道大量出血，重度休克。外科醫(yī)生認(rèn)為只有手術(shù)才能挽救生命，要求內(nèi)科先協(xié)助解決休克問題。內(nèi)科醫(yī)生通過快速輸血等措施，盡可能將血壓提升維持正常后，送病人入手術(shù)室。但還沒開始手術(shù)，病人就發(fā)生了急性肺水腫。原來手術(shù)醫(yī)生沒有及時(shí)減慢滴速，病人經(jīng)搶救無效，死在手術(shù)臺上 這是一個(gè)令人遺憾的病例,對于出血性休克，給予輸血應(yīng)該說是正確的 本例和案例1恰巧相反，屬于一種特殊的高容量狀態(tài)。通常，高容量狀態(tài)是緩慢出現(xiàn)的，如腎臟疾病、慢性肝病和心力衰竭等 高容量狀態(tài)表現(xiàn)? 一般處理：嚴(yán)格限鹽，限制水入量，給予利尿劑，急重者可做透析 本例患者由于短期內(nèi)輸入了大量的以全血為主的膠體，使心臟突然承受了過重的負(fù)擔(dān)，且不能像一些水和晶體液那樣容易被清除 關(guān)鍵在于輸血過程中觀察嚴(yán)密，預(yù)防出現(xiàn),關(guān)于輸血,任何治療措施都是“雙刃劍”，包括輸血 本例輸血是必要的，但未及時(shí)減速 有的輸血不必要，為“保險(xiǎn)”，為“特殊照顧”，為“表示重視”，為“安慰臨終患者” 后果是： 增加感染機(jī)會 導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng) 癌癥患者復(fù)發(fā)率,另一例,有個(gè)醫(yī)生的老父親是農(nóng)村的“老革命”。 30多年前，家里通知說老人家發(fā)燒，可能肺炎，讓他回去看看?；氐郊遥娽t(yī)生正在給病人輸液 問輸?shù)氖鞘裁?？醫(yī)生說，50%葡萄糖 原來，當(dāng)時(shí)為了照顧老革命，村干部叫用的，他趕緊叫停下來。如果繼續(xù)輸，很可能導(dǎo)致醫(yī)源性高血糖和非酮癥高滲綜合征,輸液和口服、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射等，都是常用的給藥途徑。它們之間并不存在誰好誰不好的問題，應(yīng)該說是各有優(yōu)缺點(diǎn)，要看不同的目的 口服藥吸收較慢，且大多不是100%吸收；萬一有錯，可通過引吐、洗胃等方式排除；口服液體和電解質(zhì)，機(jī)體可根據(jù)需要選擇性地吸收 注射給藥吸收較完整，起效較快，但為“強(qiáng)制性”即機(jī)體必須接受，難以清除,和國外相比，目前我國多數(shù)醫(yī)生有輸液用得較多的傾向，值得注意,“定期輸液”的問題,幾十年前，醫(yī)生們就發(fā)現(xiàn)，對于某些腦血管供血不足的急性期患者，較快速地靜脈輸入維腦路通、丹參、低分子右旋糖酐或706代血漿等藥，可以通過改變血細(xì)胞表面的電負(fù)荷等機(jī)制，消除血細(xì)胞在血流中相互集聚成串成堆的“緡錢狀態(tài)”，減輕血流阻力，改善腦供血,臨床實(shí)踐證明，這種療法是有效的,紅細(xì)胞的緡錢狀態(tài),在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生建議患者，除用藥口服外，半年或一年后再輸液一療程，以求鞏固療效，防止再發(fā)。這就是“定期輸液”的來歷（此做法缺乏EBM科學(xué)證據(jù)） 可是，后來變成了有病無病都輸液，這就更沒有根據(jù)了。鞏固療效和預(yù)防疾病，減輕阻力和稀釋血液，畢竟是兩種不同的概念，不能隨意混淆,血液粘稠度過高會使循環(huán)阻力增加，對心腦血管病產(chǎn)生不良影響 但上述輸液只能減輕血細(xì)胞集聚，所謂“稀釋”血液的功能，還不如定時(shí)飲水，安全、省事,這幾年，對“血稠”的診斷有些擴(kuò)大化。在一些場合，幾乎人人有份 分析原因，有的是檢測儀器不可靠，有的是醫(yī)務(wù)人員對檢測結(jié)果理解片面（抽血時(shí)間） 對血粘稠度真正高的人也應(yīng)具體分析原因。例如，血糖高、血脂高、紅細(xì)胞過多、血液中存在巨球蛋白或其他異常大分子物質(zhì)，都可導(dǎo)致血液粘稠度增高。由于存在不同的背景和不同的機(jī)制，其治療方法可能千差萬別，決不應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)“一輸了之”,醫(yī)生對各種心臟病患者輸液非常謹(jǐn)慎 因?yàn)椋h(huán)血容量增多對心臟是一種負(fù)擔(dān)，也是心衰病人發(fā)生水腫，必須用利尿藥的原因之一 特別是快速輸入高濃度