促紅細胞生成素,報告時間：20120306,EPO研究背景,促紅素(Erythropoietin，EPO)是一種促迸紅系造血前體細胞分化、繁殖的細胞因子。 1983 年由Lin 等成功分離并克隆了EPO 基因， 1985 年利用基因工程技術(shù)開始大批量生產(chǎn)重組人促紅細胞生成( rHuEPO) 并開始用于臨床實驗，美國食品藥品管理局( FDA) 于1989 年正式批準rHuEPO 應用于貧血的臨床治療。,EPO的來源及分型,紅細胞生成素是一種糖蛋白，在胎兒體內(nèi)由腎臟及肝臟產(chǎn)生，而在成人體內(nèi)主要由腎臟產(chǎn)生。 根據(jù)來源，促紅素可分為內(nèi)源性促紅素和外源性促紅素； 根據(jù)細胞分型，可分為、兩種。,EPO的分子特性,天然EPO分子包括多肽部分和糖鏈部分。 血漿中存在的EPO由165個氨基酸組成。 不同類型促紅素的氨基酸多肽都是一致的，分子量為18235 Da，由二硫鍵連接形成4個穩(wěn)定的螺旋結(jié)構(gòu)，這種空間構(gòu)象對維持促紅素的生物活性是必須的。,EPO的分子特性,根據(jù)多糖部分的差異，促紅素分為和促紅素。EPO-含有較多的N-乙酰氨基葡萄糖和N-乙酰神經(jīng)氨酸，總的含糖量也較EPO-高。 型含34%的碳水化合物，型含26%的碳水化合物。 兩種類型在生物學特性、抗原性及臨床應用效果上均相同。,EPO的分子特性,目前臨床上所用的促紅素均屬外源性促紅素，它是由人促紅素基因經(jīng)體外重組后在倉鼠卵巢細胞中表達而生成的。 第一個進入臨床的是促紅細胞生成素 ，幾年后促紅細胞生成素 上市。,臨床上常用的幾種試劑,epoetin-有Eprex, Epogen，Procrit，中文名阿法依泊汀，【別名】促血紅細胞生長素 ,紅細胞生成素，促紅細胞生成素，重組人紅細胞生成素，怡帕津，利血寶，依帕丁，寧紅欣，益比奧,EPO的不良反應,rHuEPO的常見不良反應包括血壓升高、血粘滯度升高，少數(shù)情況下可出現(xiàn)由于血紅蛋白過高引致的心血管事件及抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)。,PRCA的診斷,rHuEPO治療超過4w并出現(xiàn)了下述情況，則應該懷疑PRCA，但確診必須存在rHuEPO抗體檢查陽性；并有骨髓像檢查結(jié)果支持。 Hb以510g/(Lw) 的速度快速下降，或需要紅細胞維持Hb水平； 血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)小于10000/L。,抗EPO抗體,外源性促紅素的組成雖與內(nèi)源性促紅素具有高度的一致性，但它為一種生物制劑，對機體具有一定的抗原性，可刺激機體的免疫反應，產(chǎn)生相應的抗體。 就抗體作用的特性來看，抗EPO抗體直接針對促紅素的蛋白分子構(gòu)象的抗原決定簇。當促紅素分子經(jīng)蛋白變性處理后，與抗EPO抗體的結(jié)合能力喪失。,內(nèi)源性與外源性重組促紅素，以及和促紅素的氨基酸順序是一致的。但有的報道認為：產(chǎn)生抗EPO抗體的促紅素多是促紅素。 rHuEPO引起的PRCA在前幾年曾受到高度重視。2001年至2003 年報道的病例數(shù)達到高峰，其中183 例為rHuEPO-a 制劑Eprex 引起，僅8 例為rHuEPO- 制劑 NeoRecormon 引起。（給藥方式均為皮下注射）,檢索國內(nèi)19892008 年的文獻, 國內(nèi)關(guān)于rHuEPO 導致PRCA 的文獻報道例數(shù)為21 例。PRCA 均為腎性貧血患者使rHuEPO- 后引起的, 且給藥途徑均為皮下注射。因為淋巴細胞定位在皮下環(huán)境中, 所以皮下注射比靜脈給藥更易觸發(fā)免疫原性的產(chǎn)生, 介導機體發(fā)生免疫反應。,rHuEPO- 更容易產(chǎn)生抗體, 包括如下因素:,給藥途徑。皮下注射rHuEPO 可能是導致PRCA 的一個重要的危險因素, 因為靜脈給予蛋白質(zhì)可以使其免疫原性最小。 藥品儲存和處理。rHuEPO- 易受保存及運輸過程中溫度過高的影響, 其結(jié)構(gòu)中冷鏈變性可能是誘發(fā)抗體產(chǎn)生的關(guān)鍵。 蛋白穩(wěn)定劑, 如多山梨醇酯80。Schellekens等提出多山梨醇酯80 在rHuEPO- 中含量,較高, 導致了膠態(tài)離子形成, 一些rHuEPO 分子聚集到這些膠態(tài)離子的表面, 進入機體后可激發(fā)機體免疫系統(tǒng), 最終導致抗體產(chǎn)生。 注射器活塞的橡膠有機物或作為潤滑劑的硅膠等都可能作為免疫輔助劑引起免疫反應。,2002 年, 歐洲、澳大利亞、新加坡和加拿大當局要求Eprex 生產(chǎn)廠家將預充型 Eprex的橡皮塞改為氟涂層, 并且只允許靜脈注射。 隨著抗體介導PRCA原因的查清及相應改進措施的落實，2004年起世界范圍內(nèi)因注射rHuEPO導致的PRCA 病例數(shù)已顯著減少，從2002 年的4.47例/10000(患者年)減少到2004年的0.63例/10000(患者年）。,2004年，最新歐洲腎性貧血治療指南將羅可曼定為在歐洲唯一既可以皮下注射又可以靜脈注射的治療腎性貧血的促紅素。其他rHuEPO- 只能靜