第二節(jié) 血 證,目的要求,1了解概念及臨床特征 2熟悉外感、內傷等多種原因。 3掌握病機主要為氣火逆亂，血不循經，絡傷血溢。 4掌握治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應 急處理。 5掌握各種常見證型的辨證論治。 6了解預防調護。,【概述】 一、概念,血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。 證候特征 ：血證具有明確的證候特征出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,二、文獻摘要,內經血溢、血泄、血 、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。 諸病源候論-血病諸候稱為血病 醫(yī)學正傳-血證以“血證”名之,1、名稱,2、病因病機 內經 生理、病理 濟生方-失血論治多種原因 熱 出血 素問玄機原病式.熱類主由熱盛所致 諸病源候論-血病諸候稱為血病，詳解各種血證病因病機 景岳全書.血證-“火盛”、“氣虛”,3、治療 金貴要略最早記載 瀉心湯 吐血 柏葉湯 治 黃土湯 便血 備急千金藥方犀角地黃湯,先醒齋醫(yī)學廣筆記治吐血三要法,1、益行血不宜止血 2、益補肝不宜伐肝 3、益降氣不宜降火,血證論,止血四法,止血 消瘀 寧血 補血,病因病機,1、感受外邪,風熱燥邪 損傷上部脈絡,濕熱、熱 損傷下部脈絡,2、情志過極 肝郁化火,橫逆犯胃 上逆犯肺,3、飲食不節(jié),熱積胃腸 濕熱 損脾傷氣,蘊結腸道 下注腎膀胱,灼傷脈絡，迫血妄行,4、勞欲體虛 5、久病之后,心脾腎氣（陽）虛 肺心肝腎陰虛火旺 久病入絡 熱病傷陰，血行不暢 離經之血留積體內,氣虛不攝，血溢脈外 出血,灼傷脈絡，迫血妄行,瘀血阻絡，血不循經,過食辛辣厚味,惱怒,（一）主要病機 外感濕熱燥火,實火 濕熱內蘊 實癥 火熱 肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛 氣虛 陽氣兩虛,火熱熏蒸，迫血妄行 氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡，血不循經（日益受重視）,虛癥或虛中夾實,轉化,（二）影響預后的因素,景岳全書血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細數，有熱不得臥者死?！?二、診查要點,（一） 、診斷依據 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經所致。 2齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。,咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來。 （2）出處：經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。 （5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）； （2）出處：隨嘔吐而出； （3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油便或暗紅便； （4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時（應激），服用有些藥物； （5）理化檢查：胃鏡確定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。,便血： ( 1）病位：胃腸； （2）出處：肛門； （3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化檢查：OB（+）。,尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出處：尿道口； （3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無痛）； （4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無； （5）理化檢查：尿Rt-紅細胞等。,紫斑： ( 1）病位：血液、膠原系統(tǒng)； （2）出處：肌膚，尤以下肢為甚； （3）特點：青紫斑點，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內，壓之褪色； （4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化檢查：血小板減少，毛細血管脆性實驗（+）。,二、病證鑒別 （一）鼻衄 1、內科鼻衄與外傷鼻衄 2、內科鼻衄與經行鼻衄,外傷鼻衄：碰傷、挖鼻 血管破裂，多在一側，局部止血后不在出血,經行鼻衄：倒經、逆經， 月經周期 ，經前或經期,（二）齒衄 齒衄出自齒齦、齒縫 舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點,（三）咳血 1、辨明咳血吐血,2、咳血與口腔出血,（四）吐血 咳血 鼻腔 咽喉,（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛與否,疼痛 血淋 不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夾有砂石 小便澀滯不暢 或小便時有中斷 或腰腹絞痛 檢查-結石 或砂石排出則痛止,（七）紫斑與出疹鑒別,（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別,紫斑與丹毒的鑒別,丹毒：皮膚?。ㄆ染W狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色， 局部皮膚灼熱疼痛 紫斑：內傷雜病，皮下出血如點如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內 局部皮膚無灼熱疼痛,（九）血證主要類證的鑒別（三種證候的特征）,三、相關檢查,鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,血Rt： 紅細胞 白細胞 血小板 血紅蛋白,血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細胞、x線、支氣管鏡或造影、CT,胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影,OB 、便Rt、直腸指診、結腸鏡、血管造影 膠囊內鏡,尿Rt、尿液細菌學檢查、彩色多普樂、x線、 相差鏡檢、膀胱鏡,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細血管脆性試驗、骨穿,辨證論治 一、辨證要點 1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之虛實,原因 口中出 部位 尿道口 肛門,吐血 咳血,尿血 血淋,便血 痔瘡,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血 在胃、肝,齒衄 在胃、腎,尿血 在膀胱、腎、脾,實 初病 火熱迫血 虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰,二、治療原則,原則有三：治火、治氣、治血 1治火 實火當清熱瀉火 虛火當滋陰降火 2治氣 實證當清氣降氣 虛證當補氣益氣 3治血 根據病因病機 涼血止血 收斂止血 活血止血,三、分型論治,鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,（一）鼻衄辨證論治簡表,（二）齒衄辨證論治簡表,（三）咳血辨證論治簡表 G H I,（四）吐血辨證論治簡表 J K L,（五）便血辨證論治簡表 M N O,（六）尿血辨證論治簡表 P Q R S,（七）紫斑辨證論治簡表 T U V,預防調護,1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。 2、調情志。 3、重者嚴密觀察病情變化，及時搶救、防休克。 4、必要時手術。,結語,1、血證特點：血液不循常道，溢于體外。 2、病證：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。 3、基本病機：火熱薰灼，氣虛不攝。 火熱實火、虛火 氣虛氣虛、氣損及陽,4、基本治則：治氣 治火 治血,實證清氣將氣 虛癥補氣益氣,實火清熱瀉火 虛火滋陰降火,涼血止血 收斂止血 活血止血,5、調攝護理、嚴密觀察病情。,臨證備要 1、中醫(yī)學特色理論：繆希雍“治吐血三法”行血、補肝、降氣 唐容川“治血四法”止血、削瘀、寧