問 診,了解問診的概念與重要性 熟悉問診的方法與技巧 掌握問診的內容,第一節(jié) 問診的概念與重要性,醫(yī)學課件,8,問診，又稱病史采集，是指醫(yī)生通過向病人及有關人員詢問病情，借以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀，既往健康狀況，有關生活經歷等病史資料的過程。,概念：,全面系統(tǒng)問診住院病人 問診 重點問診急診、門診,10,問診的重要性：,通過問診可以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀、既往健康狀況，有關生活經歷情況，對疾病的診斷有極其重要的意義。 臨床上相當部分的疾病通過問診就可確定，如心絞痛、肺炎、急性支氣管炎等。 忽視問診，必然使臨床資料不全，病情了解不夠詳細，可造成誤診或漏診。 對病情復雜的又缺乏典型癥狀、體征者深入細致的問診尤為重要。,11,第二節(jié) 問診的方法與技巧,12,問診的方法 選擇安靜的環(huán)境 醫(yī)生態(tài)度嚴肅、和藹 問診語言通俗易懂 醫(yī)生有目的詢問，避免誘導 重視、圍繞主訴 危重患者扼要詢問，搶救為先,13,要有高度的同情心和強烈的責任感 要語言通俗，防止暗示 要全面了解，重點突出 要注意病史的可靠性，及時核實可疑情況 對危重病人不能按常規(guī)狀態(tài)進行 要善于應對特殊情況和特殊病人,問診的方法與技巧,誘問 避 免 責問 連問,例：1)你沒有惡心，是嗎?(誘問) 2)你的左胸痛放射至左手指尖嗎?(誘問) 3)你為什么要暴飲暴食？(責問) 4)飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳 痛，還是鈍痛?(連問),15,問什么？,16,問診的內容：,一問常項二主訴，三現(xiàn)四既五回顧； 六問個人生活史，七問婚姻美滿否； 八問月經生育史，九問家族可繪圖。,17,第三節(jié) 問診的內容,18,一般項目 主訴 現(xiàn)病史 過去史 個人史 婚姻史 月經及生育史 家族史,1.一般項目（general data）,姓名 性別 年齡 籍貫（出生地） 民族 婚姻 現(xiàn)住址 電話號碼 工作單位 職業(yè) 入院日期 記錄日期 病史陳述者 可靠程度 要求: 完整、準確,20,2.主訴（chief complaints) 主訴是指病人感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀，應包括癥狀的性質及持續(xù)的時間。,特點： 主要癥狀（或體征) 持續(xù)時間 簡明扼要（一般不超過20個字） 癥狀按時間先后順序排列 與現(xiàn)病史和診斷相呼應 突出四要素：部位、性質、程度、時間 用患者的語言描述，而不是診斷用語,2.主訴（chief complaints),23,如： 發(fā)熱、頭痛3天，伴咳嗽、咳痰1天 反復劍突下隱痛1年，加重伴嘔血、黑便2天,舉例：,1.畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、 乏力、納差、肌酸2天。 (),發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天 （）,2.氣促2年，咳嗽10年，加重1周(),咳嗽10年，氣促2年,加重1周（),主訴,26,4.患慢性支氣管炎10年 （）,3.患糖尿病史1年 （）,多尿、多飲、多食、消瘦1年 （）,（）,.反復咳嗽、咳痰、氣喘10年， 加重伴發(fā)熱3天。 （）,主訴,舉例：,27,當前無癥狀,診斷資料和入院目的 明確者,可以下列方式記錄 如： “胃癌術后3月，入院接受第三次 化療?！?“發(fā)現(xiàn)腎結石1個月，入院接受手 術治療。”,注意：,主訴,28,3.現(xiàn)病史（history of present illness） 現(xiàn)病史是指某一疾病自發(fā)生至就診時的全過程。如反復發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又復發(fā)就診，則應從第一次出現(xiàn)癥狀開始描述?，F(xiàn)病史是病史中最重要的部分，包括起病時情況、主要癥狀及伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變、診治經過、一般情況。,1起病時情況 包括起病的地點環(huán)境、時間(年、月、日、時)、起病急緩、原因及誘因。這些均與疾病的診斷有關。,2主要癥狀及伴隨癥狀 主要癥狀要注意其部位、性質、程度、持續(xù)時間等特點。如腹痛，應詢問腹痛的部位，是急性還是慢性，是劇痛還是隱痛，是持續(xù)性還是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時間等。同時，也要注意伴隨癥狀及其特點。,行走時突感心前區(qū)疼痛， 呈壓榨性。經舌下含服 硝酸甘油或停止活動后 35分鐘疼痛可以緩解。,主要癥狀特點舉例,主要癥狀,部位,性質,緩解方式,持續(xù)時間,誘因,32,3病情的發(fā)展與演變 自疾病發(fā)生后，病情是呈進行性還是間歇性?是逐漸加重還是反復發(fā)作?緩解與加重的因素是什么?主要癥狀如何發(fā)展或變化?又出現(xiàn)哪些癥狀或表現(xiàn)?這些應仔細詢問清楚。,4診治經過 自發(fā)病以來，曾到何處診治；做過何種檢查，結果怎樣；診斷是什么；服過何種藥物，其劑量、用法、時間、效果與反應等，均應問清。,5一般情況 包括發(fā)病以來病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況、體力、體重的變化。,主 訴：全身皮膚散在瘀點2天。 現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚散在瘀點，以四肢為甚,伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發(fā)熱，無頭暈、乏力，未就診及治療。今天仍有出現(xiàn)新鮮瘀點，為進一步診治收住院。發(fā)病以來，食欲、睡眠尚正常，大、小便未見異常。,3.現(xiàn)病史舉例,36,4.過去史（past history） 過去史是指病人從出生至這次發(fā)病為止的健康狀況。,1.既往健康狀況 2.曾患過的疾病(包括各種傳染病) 特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病 3.外傷手術史 4.預防接種史 5.過敏史(藥物、食物及環(huán)境因素等) 注意：記錄一般按時間先后排列。,38,用藥史,包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。 特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況等。了解用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性反應。,39,5.個人史（personal history） 個人史指病人自出生至就診時的社會經歷與生活習慣等。 1社會經歷：包括出生地、居住地區(qū)及居留時間(尤其是傳染病、地方病流行區(qū))、居住條件、周圍環(huán)境、文化程度、經濟狀況等。 2職業(yè)：包括具體工種、工作條件、勞動環(huán)境、是否接觸工業(yè)毒物及接觸時間。 3習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣，飲食的規(guī)律與質量，煙、酒、茶嗜好及攝入量，其他異嗜物和麻醉藥品等。 4冶游史：有無不潔性生活史。,6.婚姻史（marriage history） 包括病人婚否，結婚年齡，配偶健康狀況，性生活情況，夫妻關系等。,7.月經及生育史（menstrual history）,1月經史：包括初潮年齡、月經周期、行經天數(shù)、月經量及顏色、有無痛經、末次月經日或絕經年齡、白帶情況等。月經記錄格式如下： 初潮年齡 末次月經日或絕經年齡 2生育史：對已婚婦女，詢問妊娠及生育次數(shù)（例:孕3產2） 、生育年齡、人工或自然流產的次數(shù)、有無死胎或難產、現(xiàn)有孩子數(shù)及年齡性別、計劃生育情況等。,44,8.家族史（family history） 1. 特別注意有無遺傳性疾病或與遺傳有關的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、高血壓病等；注意有無患傳染性疾病。（強調血源關系） 2. 已故直系親屬要詢問死因與年齡。,第四節(jié) 系統(tǒng)問診要點,醫(yī)學課件,46,系統(tǒng)回顧（Review of Systems）,47,系統(tǒng)回顧（Review of Systems）,1.最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中忽略或遺漏的內容。 2.陽性情況寫在現(xiàn)病史或既往史中。 3.均寫陰性結果。,48,呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難，畏寒、發(fā)熱、盜汗。 2.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、乏力、心前區(qū)疼痛、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。,49,3. 消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。 4. 泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿失禁、夜尿增多、顏面水腫。,50,5. 造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、血腫、淋巴結腫大、肝脾腫大。 6. 內分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經。,51,7. 神經精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥、幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體無力或震顫。,52,測試題,1對發(fā)熱病人的詢問，正確的是（ ） A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C.“您體溫上升都在下午嗎？” D.“您發(fā)熱時有無頭痛？” E“您發(fā)熱時有譫妄嗎？” 2病史的主體部