.2015年湖州市醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染管理（80分）檢查重點：以ICU或病房多重耐藥菌感染預(yù)防與控制為主線的追蹤檢查序評價內(nèi)容分檔評價標(biāo)準(zhǔn)評價說明與評分1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。3C1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。查醫(yī)院感染監(jiān)測的原始資料。評分標(biāo)準(zhǔn)：C2有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。1.監(jiān)測記錄未保存或不真實不得分；不準(zhǔn)確扣2分，不完整扣1分，無分析討論或信息反饋扣2分.2.未定期進行分析討論，每缺一次扣1分；會議內(nèi)容簡單、無分析和改進措施扣1分；制度未結(jié)合醫(yī)院的實際情況扣1分；3. 未定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息與建議扣2分。（扣完為止）B醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。A醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。5C1根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。查相關(guān)制度與資料，現(xiàn)場查看。隨機觀察不同科室醫(yī)護人員至少10人洗手的依從性。評分標(biāo)準(zhǔn)：（該項可倒扣）1.設(shè)施、設(shè)備與用品每項不符要求扣1分/處/項。2.醫(yī)務(wù)人員依從性不符合要求扣1分/位。3.無相關(guān)制度和實施規(guī)范，或可操作性不強扣2分；不全扣1分。4.無檢查、反饋等資料扣2分，不全扣1分/項。2C2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。B職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。A醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。3醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。9C1對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。查相關(guān)資料，現(xiàn)場查看。隨機觀察不同科室醫(yī)護人員至少10人洗手是否正確（其中重點科室醫(yī)務(wù)人員不少于2名）。評分標(biāo)準(zhǔn)：（該項可倒扣）1.無培訓(xùn)資料扣2分。2.無手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示扣1分。3.醫(yī)務(wù)人員洗手不正確扣1分/人。4.重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不正確扣3分/人。5.無檢查、反饋等資料扣2分，不全扣1分/項。C2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。C3手術(shù)室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。B1職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。B2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。A1不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。4C1醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。要點：有制度、有措施、有數(shù)據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、未監(jiān)測或有制度未執(zhí)行不得分；2.監(jiān)測項目齊全，但數(shù)據(jù)不全或措施不得當(dāng)扣2分；3.預(yù)防與控制措施得當(dāng)?shù)O(jiān)測項目不達標(biāo)，每少1個扣2分；4.制度不全，每缺一項扣1分；制度不符合醫(yī)院實際每一項扣1分；制度不符合相關(guān)指南或規(guī)定每一項扣1分；5.相關(guān)科室、主管部門無分析、評價、反饋及整改措施，任缺一項扣1分。（扣完為止）C2有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。C3有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。C4有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。C5落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。B1科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。B2有主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。A醫(yī)院感染得到有效控制。5有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）10C1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實?，F(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。三級綜合醫(yī)院監(jiān)測項目10項，二甲綜合與三級?？漆t(yī)院10項，其他醫(yī)院 5項。要點：有制度、有措施、有數(shù)據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無措施或有制度未執(zhí)行不得分；2. 預(yù)防與控制措施得當(dāng)?shù)O(jiān)測項目不達標(biāo)，每少1個扣2分3.監(jiān)測項目達標(biāo)，但數(shù)據(jù)不全或措施不得當(dāng)扣1分/項；4.相關(guān)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或不能追蹤，扣1分/項；5.相關(guān)科室無自查、總結(jié)、分析、報告機制，無改進措施，任缺一項扣1分。6.主管部門無定期核查指導(dǎo)，對存在的問題無評價、反饋及整改建議，任缺一項扣2分。7. 醫(yī)院信息系統(tǒng)不支持對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測及分析，扣1分。8.重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染的發(fā)生率低于國家相關(guān)要求。（該項可倒扣）C2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。C3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。C4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。B1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。B2主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。A1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。A2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。A3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。6有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）5C1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。要點：有制度、有措施、有數(shù)據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無措施或有制度未執(zhí)行不得分；2.預(yù)防與控制措施得當(dāng)?shù)磳嵤┯行ПO(jiān)測扣2分；3.相關(guān)制度、措施執(zhí)行不到位或不規(guī)范，扣1分/項；4.主管部門無定期監(jiān)督檢查，對存在的問題無評價、反饋及整改建議，任缺一項扣2分。5. 醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床相關(guān)需求，扣1分。6.細菌耐藥性監(jiān)測報告反饋不及時，或查詢不方便，扣1分。（扣完為止）C2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。C3根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。C4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。B1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。B2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。A1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。A2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。7有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）3C1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。要點：有制度、有措施、有數(shù)據(jù)。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無相關(guān)機制或未執(zhí)行（無相關(guān)資料）不得分；2.相關(guān)制度、措施執(zhí)行不到位或不規(guī)范（相關(guān)資料不全），扣1分/項；3.各部門無信息通報，對存在的問題無評價、反饋及整改建議。扣1分/項。4. 醫(yī)院信息系統(tǒng)不能夠支持相關(guān)信息快捷獲得扣1分。5.臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況公布不全，缺一次扣1分；內(nèi)容不全面0.5/項。（扣完為止）C2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌趨勢與抗菌藥物敏感性報告B1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。B2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。A1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。A2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。8有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）3C對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問醫(yī)、護各2名，檢驗科人員至少1名。要點：有制度、有計劃、有執(zhí)行、有效果。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無計劃或未落實（無相關(guān)資料）不得分；2.計劃部分落實（有資料但不全）扣1分。3.對培訓(xùn)效果無追蹤總結(jié)與持續(xù)改進，扣1分；4.受訪者對相關(guān)知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）B有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。A除達到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。9有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 3C有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋?，F(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問臨床醫(yī)師、藥師各2名，檢驗科人員至少1名。要點：有制度、有計劃、有執(zhí)行、有效果。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無計劃或未落實（無相關(guān)資料）不得分；2.計劃部分落實（有資料但不全）扣1分。3.受訪者對相關(guān)知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）C各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。C有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。C有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。B有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。B主管部門、藥事管理組織聯(lián)合監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。A有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。10根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度并執(zhí)行。8C1有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問重點部門至少3個不同科室工作人員各1-2名。要點：有制度、有計劃、有執(zhí)行、有效果。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.無制度、無計劃或未落實（無相關(guān)資料）不得分；2制度部分落實（有資料但不全）扣3分。3.防護用品不合格扣3分；使用不正確扣1分；4.消毒隔離工作制度落實不到位，扣2分/項（處）。5.相關(guān)科室對消毒與隔離工作無分析、總結(jié)，無改進措施扣1分；主管部門無檢查、分析、反饋，無整改建議（任一重點科室），扣2分。6.受訪者對相關(guān)知識不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完為止）C2有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。C3有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室等）落實措施，并執(zhí)行。C4為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。C5相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。B1有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進措施。B2主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改。A醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。11建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。 4C1消毒供應(yīng)室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。現(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問相關(guān)工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.A,B（除B4外）,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關(guān)規(guī)范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2. 受訪者對相關(guān)要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。3. 清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施不符合要求扣2分/件。（扣完為止）C2內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。C3配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。C4污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。C5護理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。B1輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。B2根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。B3去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。B4上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。A1對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。12實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。3C1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責(zé)，并有監(jiān)督?，F(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問相關(guān)工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：A,B,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關(guān)規(guī)范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。（扣完為止）C2應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。C3開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求C4相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。B1在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。B2臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。B3現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。A相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。13建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。 8，C1有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。抽查至少2個器械包，檢查清洗、消毒、滅菌效果；查看相關(guān)資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.A, C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關(guān)規(guī)范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2.B項中抽查結(jié)果不符合相關(guān)要求，扣4分/項/件。（可倒扣）C2專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。B清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。A1按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。A2相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。14實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3C1制訂針對不同情況的消毒措施并實施?，F(xiàn)場查看與資料相結(jié)合。隨機訪問相關(guān)工作人員至少2名。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：1.A,B,C各項中缺任一項或不可操作，或落實不到位，或不符合相關(guān)規(guī)范，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。2. 受訪者對相關(guān)要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。 （扣完為止）C2定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。C3有標(biāo)本溢灑處理流程。C4相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。B1保留各種消毒記錄，記錄完整。B2定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。B3主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。A根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進消毒管理。15實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。3C依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。查看相關(guān)資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)準(zhǔn)：A,B,C各項中缺任一項或不可操作，扣1分/項；記錄不全扣0.5分/項。B1有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。B2主管部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。A實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。16實驗室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。3C1建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。查看相關(guān)資料。要點：有制度、有措施、有記錄。評分標(biāo)