外科護(hù)理常規(guī)壓瘡,主講人：王寧,1,Pressure Sores Nursing,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理,2,Definition of pressure ulcer 壓瘡的定義,是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱(chēng)壓力性潰瘍。,3,（二）引起壓瘡的原因 (Cause) 1、壓力因素,4,2、 局部潮濕或排泄物的刺激 3、 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫,5,（三）壓瘡從頭到腳皮膚檢查流程,1.頭面部：面頜部顳耳區(qū)頂枕部（口訣：一面頜二顳耳三頂枕） 2.軀干部：胸部腹部雙腋區(qū)肩岬區(qū)脊柱區(qū)腰部（口訣：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 3.上肢：上臂前臂肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)手掌背手指（口訣：一臂二肘三腕四掌五指） 4.臀部：髂前上棘恥骨聯(lián)合腹股溝會(huì)陰股骨大轉(zhuǎn)子尾骶部坐骨結(jié)節(jié)（口訣：一髂前二恥骨三腹股四會(huì)陰五股骨六尾骶七坐骨） 5.下肢：大腿小腿膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足跟足背底足趾（口訣：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）,6,一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液） 二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周?chē)[范圍） 三量（測(cè)量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及濃度：與頭同一方向的距離為長(zhǎng)，水平方向?yàn)閷?，用棉簽垂直插入傷口最深處測(cè)得長(zhǎng)度為深度，長(zhǎng)cm寬cm=面積cm2） 四斷（判斷壓瘡分期按美國(guó)NPUAP2007年更新的壓瘡分期） 五錄（記錄于專(zhuān)用表格上）,7,（四）好發(fā)部位（Sites),壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。,8,1、仰 臥 位,9,2、側(cè) 臥 位,10,3、俯 臥 位,11,4、坐位,12,（五）壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,癱瘓和意識(shí)不清者,營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者,水腫及發(fā)熱病人,疼痛,因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者,13,（六）壓瘡的分期與臨床表現(xiàn) (Stages and Manifestation),局部皮膚受壓或受濕刺激后， 出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有 的無(wú)腫熱反應(yīng)。此期皮膚的完 整性未被破壞，為可逆性改變， 及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。,1.淤血紅潤(rùn)期（度壓瘡）,14,淤血紅潤(rùn)期處理措施：,1、此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。 2、增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。,15,2. 炎性浸潤(rùn)期（度壓瘡）,損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水泡，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。,16,炎性浸潤(rùn)期處理措施：,此期應(yīng)該保護(hù)皮膚，避免感染。除加強(qiáng)上述的措施外，有水泡者應(yīng)： 小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不 剪去表皮）涂消毒液，無(wú)菌敷料包扎。,17,3、潰瘍期,淺度潰瘍期： 表皮水泡破潰， 真皮層瘡面有黃色 滲出液，感染后有 膿液覆蓋潰瘍形成,18,淺度潰瘍期的處理措施：,盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創(chuàng)面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次 照射后以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。 還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于創(chuàng)面治療。,19,2019/10/26,20,壞死潰瘍期： 重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。,21,壞死潰瘍期的處理措施： 清洗創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液或利凡諾溶液清潔創(chuàng)面，再用無(wú)菌敷料包扎。 潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過(guò)氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。,22,物理療法,利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng)量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。,23,方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為56L分鐘, 每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可。對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)放75酒精，使氧氣通過(guò)濕化瓶時(shí)帶出一部分酒精，起到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。,24,壓瘡的治療和護(hù)理 (Cure and Nursing),度壓瘡：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展,度壓瘡：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染,度壓瘡：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng),25,壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 ,1、預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理,26,勤交班 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換 營(yíng)養(yǎng)好,27,（1）避免局部組織長(zhǎng)期受壓,1）鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：間歇性減除壓力。翻身間隔一般23小時(shí)，建立床頭翻身記錄卡。,翻身記錄卡 姓名：王曉 床號(hào)：5,28,2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處：在病人的身體空隙處墊軟枕、海綿墊，使支持體重的面積寬而均勻，從而降低在隆突部位皮膚上所受到的壓力。,29,3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊要適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。,30,（2）避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,1）保持皮膚清潔干燥 2）不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚。,31,（3）促進(jìn)局部血液循環(huán),1）手法按摩 分為全背按摩和受壓處局部按摩。 注意：如皮膚已有發(fā)紅，不主張按摩。,32,方法,核對(duì)解釋,翻身觀察,溫水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣 取位墊枕 整理記錄,按摩至肩部時(shí)用力稍輕,33,2）電動(dòng)按摩器 3）紅外線燈照射,34,（4）增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入,給以高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。,35,易被忽視的壓瘡（一）,引流管壓迫周?chē)M織 （傷口引流、胃管、尿管等） 氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時(shí)面部的壓痕 血壓袖帶形成