1587例硬膜外阻滯藥物擴散再認識作者：徐德朋江學成張育才胡寧利【摘要】目的探討硬膜外阻滯初量在不同穿刺點的擴散情況。方法1587例硬膜外阻滯病例，詳細記錄初量的阻滯節(jié)段數(shù)，并根據(jù)不同穿刺部位分別計算出阻滯每節(jié)段需要量。結(jié)果以穿刺點為界擴散，在中位穿刺點的向頭和尾擴散無差別（P>；0.05），在低位穿刺點向頭擴散明顯少于尾擴散（P<；0.01）；總擴散節(jié)段數(shù)中位穿刺點少于低位；中位和低位穿刺點阻滯每節(jié)段需要量分別為（1.420.62）ml和（1.170.48）ml（P<；0.01），隨穿刺點下移，節(jié)段需要量有減少趨勢。結(jié)論中位穿刺點阻滯每節(jié)段需要量多于低位穿刺點，且向頭端擴散不明顯多于尾端。【關(guān)鍵詞】麻醉硬膜外初量Abstract：ObjectiveToexploretherelationshipsbetweenthespreadandtheinitiativedosageoflocalanestheticgivenatdifferentlevelsofepiduralpuncture.MethodsThenumberofdermatomesblockedwasdeterminedaftergivinganinitiativedoseofanestheticin1587patientsundergoingepiduralanesthesia.Therequireddosetoinduceanalgesiaperdermatomewascalculated.ResultsNosignificantdifferenceswerefoundbetweenthenumbersofdermatomesblockedinthecranialandcaudaldirectionsinmiddleepiduralblockade(P>；0.05),butinlowepiduralblockade,lessdermatomeswereblockedtowardsthecranialendthantowardsthecaudalend(P<；0.01).Thetotalnumberofdermatomesblockedinmiddleepiduralblockadewaslessthanthatinthelowepiduralblockade.Thedoseoflocalanestheticperdermatomewas(14.20.62)mlformiddleepiduralblockade,biggerthan(1.170.48)mlforlowepiduralblockade(P<；0.01).Thedosageperdermatomewasdecreasingwiththeloweringofpuncturelevel.ConclusionThedosageoflocalanestheticperdermatomeissignificantlybiggerinmiddleepiduralblockadethanthatinlowepiduralblockade,butthereisnodifferencebetweenthecranialspreadofdrugandthecaudalspreadintheformercase.Keywords：anesthesia,epidural；initiativedose傳統(tǒng)觀點認為，在硬膜外腔麻醉時穿刺點的高低對局麻藥需要量和擴散范圍是不同的14，在早期文獻還陳述以穿刺為界向頭側(cè)擴散大于向尾側(cè)擴散5，胸椎（T）注入要廣于頸椎（C）注入4，近來有不同的報道6-7。為此，對近10年1587例硬膜外阻滯麻醉資料進行了回顧性分析，進一步探討在臨床中硬膜外穿刺部位對藥物擴散的影響。1資料和方法1.1一般資料資料來源于我院1999年7月2006年6月使用的電子版“麻醉登記薄”，檢索條件：年齡18歲和<；65歲，中位穿刺點（穿刺部位在T612之間）和低位穿刺點（穿刺部位在腰部各棘突間隙）3，復合全麻或硬膜外麻醉不全或失敗病例除外。入選硬膜外阻滯病例1587例。男913例，女674例，年齡1864（平均43.38）歲，體重38108（平均63.39）kg，身高1.471.89（平均1.66）m；手術(shù)種類主要為普外科803例，骨科319例，婦科225例，泌尿科205例，占手術(shù)總數(shù)的97.79%。1.2麻醉方法全部患者術(shù)前常規(guī)肌注魯米那鈉、阿托品或東莨菪堿。入室后持續(xù)無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2監(jiān)測，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液，維持收縮壓降低不大于20%。硬膜外阻滯方法：常規(guī)操作，患者側(cè)臥位，采用側(cè)入法，以阻力消失、氣泡搏動等指征證實進入硬膜外腔，全部病例均向頭端置管5cm（21例向頭部置管失敗，改向尾部置管），操作完改平臥，回抽無腦脊液或血液后注入試驗量35ml。再根據(jù)試驗量后針刺法測得痛覺明顯減退的范圍、患者血壓波動情況，初步判斷出患者的耐藥量，后分次或一次給藥，達初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術(shù)要求為止用藥的總和，也稱首次總量)8。阻滯范圍為手術(shù)前再次用針刺測得皮膚痛覺消失的界限，局部麻醉藥為2%利多卡因（含120萬腎上腺素）。1.3采集數(shù)據(jù)詳細記錄硬膜外阻滯的穿刺點、初量、阻滯范圍以及以穿刺點為界向頭和向尾擴散節(jié)段數(shù)，并計算每節(jié)段需要量（D/S）。根據(jù)不同穿刺點將病例分為中、低位，進行數(shù)據(jù)處理。1.4統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS11.3統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計，中、低位組內(nèi)向頭、尾擴散采用配對t檢驗，中、低位組間采用兩組兩獨立樣本t檢驗，不同穿刺點組間采用多組單因素方差分析，P<；0.05為有顯著性差異。2結(jié)果中、低位穿刺病例硬膜外阻滯時，2組初量使用無差異，而擴散范圍中位少于低位，D/S則前者大于后者，分別為（1.420.62）ml/節(jié)和（1.170.48）ml/節(jié)，P<；0.01。中位穿刺點病例向頭和尾擴散約6個（分別為5.861.23和5.792.83）節(jié)段，兩者無差別，P>；0.05。低位穿刺點病例向頭和尾向擴散分別為（6.461.52）節(jié)段和（7.5023.18）節(jié)段，前者少于后者1個節(jié)段，P<；0.01（表1）。不同穿刺點初量、擴散節(jié)段、向頭和向尾擴散節(jié)段組間均存在差異，P<；0.01；擴散范圍有隨穿刺點下移呈現(xiàn)出增加和D/S減少趨勢，尤其是中位穿刺病例（表2）。表1中位與低位穿刺時硬膜外阻滯擴散情況表2不同穿刺部位硬膜外阻滯擴散情況組間單因素方差分析:P均<；0.01；D/S為每節(jié)段需要量3討論硬膜外穿刺時導管的放置方向影響平面擴散幾乎已成共識，硬膜外導管向頭側(cè)插時，藥物易向頭側(cè)擴散4-5，8，通常的解釋是置入椎管內(nèi)導管本身的長度產(chǎn)生了向頭端擴散大于向尾端擴散的現(xiàn)象。也有報道導管方向?qū)β樽砥矫鎺缀鯖]有影響6，9。本資料中導管幾乎均是向頭側(cè)置管，無論是中位還是低位硬膜外阻滯都未發(fā)現(xiàn)有易向頭側(cè)擴散現(xiàn)象，在中位穿刺時是以穿刺點為中心擴向脊柱兩端，低位穿刺時向尾側(cè)多于向頭側(cè)擴散1個節(jié)段，可見置管方向?qū)U散的方向性影響并不明顯，與一些動物實驗和影像學以及尸檢等資料有一定的差異4-5。在硬膜外阻滯的作用機制中仍不排除系蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，造影劑的黏滯度較大（1.6410-2Pas,20時）10，是水的16倍（水近110-3Pas,20時），在行硬膜外阻滯時未見蛛網(wǎng)膜下隙有造影劑的報道，而局麻藥則可進入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”性的阻滯作用3，盡管向頭側(cè)置管達一個椎體（5cm），而中位穿刺點以下的相應(yīng)部位椎體要高于脊髓節(jié)段2個以上。傳統(tǒng)認為硬膜外腔阻滯中相同容量下穿刺點越高阻滯范圍越寬，D/S越小，在骶管、胸段和腰段平均D/S需2%利多卡因分別為2.0ml、1.01.2ml和1.21.5ml2。我們也發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯在不同穿刺部位D/S不同，但隨穿刺點下移，阻滯范圍越來越寬，節(jié)段用藥量越小，中位穿刺點反多于低位穿刺點，分別為1.42ml和1.17ml。顯然Visser等6也發(fā)現(xiàn)在不同穿刺點用相同試驗量（3ml）產(chǎn)生的阻滯節(jié)段數(shù)不同的跡象：T35和T78穿刺前者D/S大于后者，但他又發(fā)現(xiàn)C7-T2穿刺時D/S小于上述部位穿刺。這種臨床現(xiàn)象難以解釋，最可能的解釋是與骶段的解剖特點和神經(jīng)節(jié)段計算有關(guān)，在臨床麻醉中骶神經(jīng)一旦被阻滯，隨時間的延長很容易產(chǎn)生全部的骶神經(jīng)和尾神經(jīng)阻滯。一塊骶骨是由5骶椎融合而成，骶尾合起來加上尾神經(jīng)按6個脊神經(jīng)段計算，它的厚度和間距遠短于胸、腰椎，長度只有1個至2個胸、腰椎的長度，但其中含6對神經(jīng)，局麻藥擴散距離短、D/S大從而影響整體D/S的計算。但這不能解釋本資料中中位硬膜外穿刺時，位置越低阻滯每節(jié)段需藥量就越少的現(xiàn)象?？赡苓€涉及下列因素：硬膜外后隙是阻滯麻醉的主要部位，越向下其間隙越大，在頸段、上胸段、下胸段、腰段的寬度分別為11.5mm、2.53.0mm、4.05.0mm、5.06.0mm1，在注藥時間隙大的緩沖作用大，利于藥物的擴散，即要達到與間隙窄的同等壓力，就必須有較多的藥液充填，因而有人在C7T2穿刺時注入局麻藥液幾乎不向頭部擴散6。穿刺點越接近胸部，其負壓就越大，這種負壓在頸胸部系胸膜腔負壓主要通過椎間孔傳遞而來，腰部則可能是穿刺過程硬膜被推開的后果3，負壓限制著藥物的向頭尾擴散。與藥液流出椎間孔（即橫向擴散）多少有關(guān)，在胸部負壓大，可吸引更多的藥液流出。在犬胸腰脊椎段硬膜外腔注入美亞甲藍，30min后解剖可見多數(shù)在T49脊神經(jīng)根部沿脊神經(jīng)向兩側(cè)擴散5。在骨性椎管內(nèi)脊髓的腰部膨大以及腰部較大的髓鞘限制了胸部藥物向尾端的擴散?！緟⒖嘉墨I】1趙俊.椎管內(nèi)阻滯麻醉.新編麻醉學M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:561,570.2莊心良,杭燕南，蔣豪，等.當代麻醉學M.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2002:944-945.3徐啟明，李文碩.臨床麻醉學M.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:123-124.4莊心良,童傳耀,徐國輝,等.藥液在硬膜外腔內(nèi)擴散的實驗研究J.臨床麻醉學雜志,1986,2(3):132-135.5童傳耀,莊心良,陸椎俊,等.CT觀察藥液在硬膜外腔內(nèi)擴散的實驗研究J.臨床麻醉學雜志,1990,6(2):81-84.6VisserWA,LiemTH,EgmondJ,et,al.ExtensionofsensoryblockadeafterthoracicepiduraladministrationofatestdoseofLidocaineatthreedifferentlevelsJ.AnesthAnalg,1998,86（2）:332-335.7YokoyamaM,MiyazakiM,KoyamaY,etal.ThespreadofcontrastmediumintheepiduralspaceandtheanalgesicareainepiduralanesthesiainelderlypatientsJ.Masui,1996,45(9):1067-1073.8莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學M.第3版.北京