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文檔簡介

醫(yī)療安全不良事件報告之根本原因分析討論,整形燒傷科,1,What：發(fā)生了什么？,2,事件：加錯輸液,事件類別：治療錯誤事件中的“不認(rèn)真查對事件”時間：2013年8月21日發(fā)生地點：整形燒傷科事件描述：同一房間的兩個病人同時響鈴，責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，發(fā)生加錯輸液事件,3,事件經(jīng)過,2013年08月21日9:30責(zé)任護(hù)士甲按工作流程完成晨間護(hù)理后管病人17床做輸液治療。11:0017床病人第二份輸液輸完按鈴，責(zé)任護(hù)士同時拿了2個病床的同樣藥物（10%GS250ml+康艾60ml）去加，在給17床病人上輸液的時候未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，為患者加完輸液。12:00中午午飯時護(hù)士甲未做輸液病人的交接去吃飯，12時17床患者的穿刺處滲漏，責(zé)任護(hù)士乙為病人予以拔出，12:15在患者吃完午飯后責(zé)任護(hù)士甲來為17床患者重新穿刺，重新穿刺時未核對患者信息穿刺成功后離去，直至14時30分科室召開月學(xué)習(xí)、質(zhì)控會，15時55分學(xué)習(xí)結(jié)束，在此期間未于聽班護(hù)士做好交接。,4,同時在與晚班交接班時床旁交接不仔細(xì)，16:00，17床患者家屬在查看患者輸液瓶時發(fā)現(xiàn)輸液卡上的名字與患者本人不符，立即告知助班護(hù)士，助班護(hù)士予以立即拔出輸液，并通知護(hù)士長及值班醫(yī)生，在大家的解釋道歉及安撫后，我們當(dāng)著病人的面將輸液封存，并嚴(yán)密觀察患者的病情變化。16:30將護(hù)理不良事件及時向上級報告。,事件經(jīng)過,5,why找原因？護(hù)士站工作需求輸液案例流程圖.wps,6,H:護(hù)士站工作需求輸液錯誤案例改良式魚骨.doc,7,:品質(zhì)工具運(yùn)用流程解構(gòu)圖,輸液錯誤SIPOC,8,:品質(zhì)工具運(yùn)用流程解構(gòu)圖,輸液錯誤SIPOC,9,:管制表,10,:管制表,11,:管制表,12,:管制表,13,:管制表,1

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