以預防為先導的健康服務(wù),1,.,以預防為先導的健康服務(wù),全科醫(yī)生應樹立預防醫(yī)學的觀念參與社區(qū)人群疾病預防控制臨床預防,2,全科醫(yī)生應樹立預防醫(yī)學的觀念,預防醫(yī)學是以人群為對象，研究環(huán)境因素對健康的影響，疾病在人群中的分布規(guī)律，以及制訂預防與控制疾病、增進健康、延長壽命的對策和措施的一門綜合性學科。人類的預防醫(yī)學觀念是在滿足和促進人類健康需求的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而建立起來的第一次衛(wèi)生革命第二次衛(wèi)生革命,3,預防醫(yī)學的任務(wù),從群體的公共衛(wèi)生預防轉(zhuǎn)向個體與群體相結(jié)合從生物學預防擴大到生物、心理、行為和社會預防從獨立的預防服務(wù)轉(zhuǎn)向預防、治療、保健和康復一體化的綜合性預防從以公共衛(wèi)生人員為主體的預防轉(zhuǎn)向以社會醫(yī)療衛(wèi)生工作者為主體的預防以社會為主轉(zhuǎn)向以社會、家庭和個體的責任相結(jié)合為主從個體被動接受預防轉(zhuǎn)向主動參與預防,4,現(xiàn)代預防醫(yī)學的三級預防策略,一級預防(primaryprevention)亦稱病因預防，是針對致病因素的預防措施二級預防(Secondaryprevention)臨床前期預防，即在疾病的臨床前期作好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預防措施。傳染?。骸拔逶纭保鐖蟾嬖绺綦x三級預防(tertiaryprevention)亦稱臨床期預防，即對已患病的病人采取及時、有效的治療措施，防止疾病惡化，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移，防止傷殘或死亡，促進病人早日康復。,5,全科醫(yī)生的預防醫(yī)學優(yōu)勢,全科醫(yī)生以社區(qū)為基礎(chǔ)，與社區(qū)居民接觸密切，同時接觸病人、健康人和高危人群，提供預防服務(wù)的機會多全科醫(yī)生以人為中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于幫助個體和家庭改變不良的行為和生活方式，良好的醫(yī)患關(guān)系也有利于制訂個體化的預防保健計劃全科醫(yī)生以家庭為單位，有機會了解個體和家庭完整的背景和健康狀況，能全面評估健康危險因素全科醫(yī)生對疾病病因和發(fā)病機制的全面認識，使其預防觀念強，能善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題，并可同時采取三級預防措施全科醫(yī)生是衛(wèi)生服務(wù)團隊的骨干，能提供預防、治療、康復、保健等協(xié)調(diào)性服務(wù),6,7,參與社區(qū)人群疾病預防控制,社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生指導社區(qū)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生指導社會心理行為因素與健康疾病監(jiān)測,8,臨床預防服務(wù)概念,又稱個體預防臨床醫(yī)務(wù)工作者在臨床場所向健康者、無癥狀“患者”和病人提供的個體預防服務(wù)，采用咨詢、篩查、免疫接種、和化學預防的方法，通過對病傷危險因素的評價和預防干預來實施。是醫(yī)療與預防服務(wù)相結(jié)合的一個橋梁,9,臨床預防是全科醫(yī)療的重要組成部分,確認并處理現(xiàn)存問題；對連續(xù)性問題進行管理；根據(jù)時機提供預防性照顧；改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為。,10,想想上游的情景,WHO公共衛(wèi)生的新挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員相當于一個站在急流邊上的救護人，當看到沿河而下的落水者（病人）時，他們就跳下水把他們救上來。當完成救護后又有另一名落水者出現(xiàn)了。所以，他們整天在忙于救護落水者，而沒有時間走向上游去看看，為什么仍有那么多人掉到河里去，這些落水者是自愿掉下河里？還是被推下水的？針對這些原因，應該做些什么？作為一名醫(yī)師，僅僅作為一名救護者是不夠的。,11,臨床預防服務(wù)的特點,個性化用單一健康維護計劃給所有的病人，就象一個治療方案給所有的胸痛病人一樣，是不恰當?shù)摹８e極的預防措施屬于第一級和第二級預防病人的依從性好并以相互尊重的模式進行教育和咨詢（提出建議），醫(yī)患雙方共同作出決策。,12,臨床預防服務(wù)的內(nèi)容與方法,13,.,臨床預防服務(wù)指南,1976年，加拿大衛(wèi)生福利部首先提出臨床預防的理論體系和研究方法，對傳統(tǒng)每年體檢利弊進行嚴格評價。1979年出版了對78種疾病檢測方法的系統(tǒng)總結(jié)1984年美國預防服務(wù)專家組采納了加拿大的理論和方法，并運用系統(tǒng)研究的方法評價臨床預防服務(wù)措施的效果1989年出版了臨床預防服務(wù)指南，對60種疾病篩檢、咨詢、免疫和化學預防的169種預防措施進行了系統(tǒng)論述。1996年：2edition2006年：3edition。,14,15,臨床預防服務(wù)指南建議分級,根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量和凈效益的大小確定A級：強力推薦臨床醫(yī)生采用建議，證據(jù)充分，利大于弊B級：推薦醫(yī)生采用，盡管證據(jù)可能欠充分，但利大于弊C級：不推薦，或反對常規(guī)提供該類服務(wù)，利弊相等D級：不推薦為無癥狀患者提供服務(wù)，利小于弊I級：證據(jù)不充分，不能確定利弊,Theguidetoclinicalpreventiveservices,2006,16,17,說明,1.成人動脈瘤，篩查針對65-75歲曾經(jīng)吸煙男性，超聲檢查一次。2.阿斯匹林預防心血管事件心血管疾病危險因素增加成人。3.乳腺癌，化學預防分別與乳腺癌高危人群和低危人群討論化學預防的副作用。4.乳腺癌，篩查針對40歲及以上婦女，每12年做乳腺X線檢查5.乳腺和卵巢癌易感性，遺傳危險因素評價和BRCA突變試驗有家族史的婦女BRCA1或BRCA2基因有害突變的危險增加，BRCA檢測的咨詢和評價,18,說明,6.哺乳，促進健康的行為干預教育和行為咨詢計劃。7.子宮頸癌，篩查性活躍并有子宮頸的婦女。8.衣原體感染，篩查25歲及以下無癥狀的婦女，有性活躍或其他感染的高危險因素；25歲及以下或有高危險因素無癥狀的孕婦。,19,說明,9.結(jié)腸直腸癌，篩查50歲及以上的男性和女性10.學齡前兒童齲齒預防針對6個月齡以上的學齡前兒童，在飲用水中含氟低的地區(qū)，建議補充氟。11.抑郁癥，篩查在系統(tǒng)的臨床實踐中，保證診斷的正確性、治療的有效性并定期隨訪,20,注釋略,21,說明,12.成人2型糖尿病篩查有高血壓或高脂血癥的成人。13.在基本保健為促進健康，飲食和行為咨詢有高脂血癥、其他心血管危險因素以及與飲食相關(guān)慢性病的成人。14.淋病，篩查所有性活躍的女性以及有感染高危險因素的婦女，包括孕婦（即年輕女性或有其他個體或群體危險因素的女性）。15.淋病，預防性用藥對所有新生兒采取預防性眼局部治療以預防淋球菌眼炎,22,說明,16.乙型肝炎病毒感染，篩查首次產(chǎn)前檢查的孕婦17.HIV，篩查血脂異常，篩查有HIV感染高危險因素的所有青少年、成人和孕婦18.成人肥胖，篩查35歲及以上男性和45歲及以上女性，有其他冠心病危險因素的較為年輕的成人。血脂異常的篩查包括總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇19.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥，篩查19給予詳細的咨詢和行為干預以使成人肥胖患者持續(xù)控制體重20.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松篩查65歲及以上的婦女和60歲及以上骨質(zhì)疏松、骨折高風險的患者。,23,說明,21.Rh（D）血型不合，篩查首次產(chǎn)前檢查進行血型和抗體檢測。除非生物學上的父親Rh（D）是陰性的，在孕2428周，未致敏Rh（D）陰性婦女需要再做一次抗體檢測。22.梅毒感染，篩查高危人群和所有孕婦23.煙草使用和煙草所致疾病，咨詢對所有吸煙者實施戒煙干預。對吸煙的孕婦，采取為孕婦設(shè)計的強化咨詢方案24.5歲以下兒童視覺損害，篩查篩查弱視、斜視和視敏度缺陷。,24,臨床預防方法,健康咨詢篩查與周期性健康檢查化學預防免疫接種,25,健康咨詢,通過面對面的交流，為求詢者提供健康相關(guān)的信息，幫助服務(wù)對象提高健康知識水平，增強健康信念，培養(yǎng)健康的行為生活方式并解決健康問題。,26,健康咨詢的基本原則,取得病人的信任，建立良好的合作關(guān)系在適宜時機，向全體患者提供咨詢努力讓患者明白行為因素和健康的關(guān)系和患者一起來估計改變行為的困難取得患者的承諾選擇主要的、干預有效的危險因素進行干預，不能期望通過咨詢控制所有的影響因素幫助患者制定改變行為的計劃，并進行監(jiān)督和評價干預措施要因人而異，共同參與,27,健康危險因素評價,是研究健康危險因素與慢性病發(fā)病率或死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的技術(shù)與方法。可用于個體評價和群體評價。個體健康危險因素評價將個體健康危險因素定量地與其健康損害效應之間進行分析，找出規(guī)律性以便采取干預措施，有效地控制危險因素水平，達到維護和促進健康的目的。,28,影響高血壓預后的因素,29,高血壓危險分層量化評估表,30,按危險分層，量化地估計預后,低危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率15%中危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率1520%高危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率2030%極高危組未來10年內(nèi)患者發(fā)生心腦血管事件的概率30%,31,篩檢,定義應用快速的檢驗、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人同可能無病的人區(qū)別開來目的發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，并進一步確診和早期治療了解疾病自然史并非診斷試驗,32,篩檢試驗流程圖,33,周期性健康檢查,根據(jù)人生不同性別、人生各年齡階段健康危險因素、易患疾病和高死亡原因的差異，設(shè)計在不同年齡段應做的健康檢查項目，從而為個體積累健康基礎(chǔ)信息，發(fā)現(xiàn)高危人群和早期病人，為健康危險因素的評價和健康維護計劃的制訂提供依據(jù)。特點：針對性強經(jīng)濟有效,34,周期性健康檢查方案,06歲：7年中進行先天性疾病口腔衛(wèi)生視（聽）力檢查用學齡前兒童詢問表測試智力身長、體重和頭圍測定血紅蛋白濃度遺傳性疾病血液系統(tǒng)疾病等檢查。,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范,35,周期性健康檢查方案,515歲：每35年中進行口腔衛(wèi)生視（聽）力檢查測量身長、體重、胸圍、頭圍、臀圍測定血紅蛋白濃度寄生蟲檢查。1014歲：5年中進行第一次心電圖描記血壓測量空腹血脂和血糖測定體重、身高、腰圍、臀圍測量。,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范,36,周期性健康檢查方案,妊娠期：進行一次空腹血糖測定根據(jù)結(jié)果進行健康評價。2034歲：5年中進行一次心電圖描記血壓測量空腹血脂和血糖測定體重、身高、腰圍、臀圍測量脫落細胞檢查。,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范,37,周期性健康檢查方案,4049歲：每5年男女均作一次糞便潛血試驗男性對象進行一次B超檢查女性進行一次婦科病理檢查同時進行骨關(guān)節(jié)疾病心理精神疾病的檢查對有惡性腫瘤家族史者和檢查結(jié)果異常者根據(jù)結(jié)果進行健康評價。,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范,38,周期性健康檢查應注意的兩個問題,任何周期性健康檢查表中的項目并非絕對，具體使用時，醫(yī)生可根據(jù)就診者的情況，特別是危險因素，增加服務(wù)項目現(xiàn)行的方案亦非絕對不變，隨著醫(yī)學的進步，新的證據(jù)的出現(xiàn)，亦應不斷做相應的補充和修改。,39,化學預防,定義應用藥物、營養(yǎng)素、生物制劑或天然物質(zhì)作為一級預防措施，提高疾病的抵抗能力來預防疾病的發(fā)生,40,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范建議,對育齡婦女、孕婦和兒童補充鐵劑，預防缺鐵性貧血；對孕婦補充葉酸等維生素，預防神經(jīng)管先天畸形兒出生；圍絕經(jīng)期婦女在無禁忌癥和對可能出現(xiàn)的副作用充分權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，適用激素替補療法降低圍絕經(jīng)期疾患或延遲冠心病發(fā)生年齡；采用雌激素和維生素D復合鈣劑，防止骨質(zhì)疏松等；對有心肌梗死傾向，無禁忌癥的40歲以上男性使用小劑量阿司匹林防止血栓性疾病。,慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范,41,USPSTF,關(guān)于化學預防僅有兩項推薦的建議：冠心病的高危人群可采用阿司匹林實施化學預防，屬A級推薦；USPSTF不推薦針對乳腺癌的低危人群和中危人群，常規(guī)應用他莫昔芬（非固醇類抗雌激素藥物）或雷洛西芬（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）實施預防一級預防，推薦級別為D級；,42,注意事項,化學預防方案只是醫(yī)生的建議，必須由預防對象決定是否采納建議醫(yī)生應對方案的目的、構(gòu)成、利弊和可預見的后果進行解釋，聲明對違反此要求的行為不承擔任何后果根據(jù)服務(wù)對象不斷調(diào)整預防方案必須經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師指導下進行應建立完整的過程記錄發(fā)現(xiàn)問題，及時上報并做應急處理。,43,免疫預防,免疫接種是指機體因注射某種特殊的抗原或抗體后獲得對疾病的特異性抵抗力，達到保護