兒科發(fā)熱的診斷思路,第一部分概論,一、定義,發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征肛溫37.8C，舌下溫37.5C腋下溫37.4C分度：低熱37.5-38C中度38.1-39C高熱39.140.4C超高熱40.5C,小兒體溫調(diào)節(jié)的特點,體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對穩(wěn)定。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫容易波動。汗腺發(fā)育相對不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。,小兒發(fā)熱的特點,發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)熱或體溫不升嬰幼兒對高熱耐受性強年長兒體溫較穩(wěn)定,發(fā)熱對機體的影響,發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生物侵襲，適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化，保護機體的生理性防御反應(yīng)，發(fā)熱僅是一種癥狀。有利方面advantageousaspect吞噬細胞活動性增強；抗體生成增多；白細胞內(nèi)酶的活力增強；肝臟解毒功能增強等。,發(fā)熱對機體的影響,不利方面disadvantageousaspect代謝加快,耗氧量增加；脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；蛋白質(zhì)分解破壞導(dǎo)致消瘦；大腦興奮性增加,導(dǎo)致驚厥；消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。,發(fā)熱是人體對致病因子的全身反應(yīng)病因復(fù)雜診斷困難,二、發(fā)生機制,1、致熱源性(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,內(nèi)源性致熱源,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過血腦屏障,發(fā)熱,通過激活白細胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱散熱,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病Still病、川崎病等、實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死,非感染性發(fā)熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點,1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點,1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等,2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),第二部分診斷步驟,詳細采集病史的重要性,是否發(fā)熱,熱型,熱程與熱度,病史線索,？,伴隨癥狀,一、采集病史與體格檢查,兩個原則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,.有的放矢的原則,詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”,采集病史與體格檢查,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,.有的放矢的原則.“重復(fù)”原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,采集病史與體格檢查,（一）起病急緩,一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),二、熱型,C,稽留熱,1234567891011121314151617天數(shù),見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；,馳張熱,C,1234567891011121314151617天數(shù),風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核等,間隙熱,C,1234567891011121314151617天數(shù),見于瘧疾、腎盂腎炎等,不規(guī)則熱,1234567891011121314151617天數(shù),見于風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,熱型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān),動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情況1,情況2,提示：用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時,情況3,提示：細菌感染的診斷是否正確；感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱,熱型,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,（三）熱度與熱程,1.急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應(yīng)等,2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。,FUO病因,感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,80%,510%,細菌:敗血癥、沙門菌、結(jié)核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲,FUO,不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。,（四）伴隨癥狀與體征,1.寒戰(zhàn),以某些細菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸液反應(yīng),輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,2.面容,酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口唇皰疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,3.皮疹、粘膜疹,常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。特殊體征：麻疹-柯氏斑；傷寒-玫瑰疹猩紅熱-雞皮樣疹,水痘紅色斑疹-丘疹水皰-結(jié)痂，四個疹形同時存在,發(fā)熱1天后出疹伴粘膜出疹,發(fā)熱1天后出疹楊莓舌口周蒼白圈頸部、頜下淋巴結(jié)腫大,全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹,猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹,楊莓舌,4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,5.其他伴隨癥狀和體征,對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。,二、輔助檢查及化驗,常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；病原抗體檢測、結(jié)核菌素試驗、病原PCR檢測等；C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本周蛋白等,輔助檢查及化驗,特別提示：,有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應(yīng)在3ml以上，必要時兼顧厭氧菌及L-型細菌已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng),三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素、替考拉寧；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）等；支原體、衣原體等阿齊霉素、紅霉素等；,第三部分常見病因分析舉例,一、感染性疾病,（一）細菌感染,結(jié)核病,結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗常可陰性肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點,（二）病毒感染,特點：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離,二、結(jié)締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,1.藥物熱,致熱藥物：,較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等,實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng),藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關(guān),在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人。,2.變應(yīng)性亞敗血癥（Still?。?臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無特異性一般以發(fā)熱伴多形性皮疹為常見表現(xiàn)非甾體消炎藥及糖皮質(zhì)激素治療有特效診斷應(yīng)慎重，須嚴格排除感染性疾