永久性心臟起搏器臨床應(yīng)用,6,人工心臟起搏器Pacemaker,7,一.人工心臟起搏器的發(fā)展史,8,二、起搏器基本概念,9,起搏器的組成部分與電路,脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線陰極/人體組織陽極其它傳感器,脈沖發(fā)生器,電極導(dǎo)線,陽極,1.起搏器系統(tǒng),10,起搏器的特征,大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控,11,脈沖發(fā)生器,電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器),12,電極導(dǎo)線,組成：導(dǎo)體連接器桿絕緣體電極,作用：探測（感知）心腔內(nèi)電信號將電刺激傳到心肌層,13,頻率適應(yīng)性起搏器,壓電晶體,壓電晶體,體動傳感器用一個壓電晶體檢測運動引起的機(jī)械信號晶體將機(jī)械信號變成電信號，電信號又接著加快起搏器的頻率加速度計其它電晶體,壓電晶體,14,2.起搏器功能特點及分代,自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已有50多年。50多年來起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，功能日趨完善。根據(jù)人工心臟起搏器功能和特點，可將其分為4代（表1）,15,表1人工心臟起搏器的分代及功能,16,三、起搏器編碼,17,隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，其各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員與病人間的各種交流，1987年國際心電圖會議和心臟起搏會議制訂了目前通用NBG起搏器的代碼。VVIVVIRAAIVATDDDDDDRVDDDVIDDI等等,18,字母代表的涵義,A=心房V=心室D=A+VO=沒有R=頻率調(diào)節(jié),19,NBG字母位數(shù)代表的意思,第1個字母-起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能.第2個字母-感知的心腔,第3個字母-感知后的反應(yīng)方式.I=抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑制起搏器發(fā)放電脈沖,避免發(fā)生節(jié)律競爭,以達(dá)到同步目的.T=觸發(fā)(Triggered):當(dāng)起搏器感知到病人的自身心搏后,隨即觸發(fā)起搏器發(fā)放電脈沖,因該刺激是落在自身心搏形成的有效不應(yīng)期內(nèi),故不會再激動心臟,從而避免節(jié)律競爭,以達(dá)到同步目的.D=I+T,20,NBG字母位數(shù)代表的意思,第4個字母-頻率反應(yīng)(R)功能或代表程控(P=單項,M=多項).,21,四、普通起搏器分類,可根據(jù)電極導(dǎo)線植入部位進(jìn)行分類：,三腔起搏器,四腔起搏器,單腔起搏器(AAI、VVI),雙腔起搏器（DDD）,占99%以上,22,五、永久起搏的適應(yīng)證(參考：植入性心臟起搏器治療目前認(rèn)識和建議(2010年修訂版),23,支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為A、B、C三級,級別A:大數(shù)量、多次隨機(jī)臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別B:較少量、有限次試驗或設(shè)計較好的非隨機(jī)研究級別C:僅有專家意見,24,依據(jù)ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn)，將器械治療的適應(yīng)證分為三類。,I類一致認(rèn)為必須做II類IIa類：有分歧應(yīng)該做IIb類：有分歧可以做III類一致認(rèn)為不能做,25,竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議,I類適應(yīng)證(1)竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏。(2)因竇房結(jié)變時性不良而引起癥狀者。(3)由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。,26,類適應(yīng)證IIa類(1)自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率40次min，雖有心動過緩的癥狀，但未證實癥狀與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)。(2)不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。b類清醒狀態(tài)下心率長期低于40次min，但癥狀輕微。,27,類適應(yīng)證(1)無癥狀的竇房結(jié)功能障礙者。(2)雖有類似心動過緩的癥狀，但證實該癥狀并非由竇性心動過緩引起。(3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動過緩。,28,成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議,I類適應(yīng)證(1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：有房室阻滯所致的癥狀性心動過緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常；需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊。盟幬锟蓪?dǎo)致癥狀性心動過緩；雖無臨床癥狀，但業(yè)已證實心室停搏3s或清醒狀態(tài)時逸搏心率40次min，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者；,29,射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯；心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯；神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的房窒阻滯、無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重；清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，有1次或更多至少5s的長間歇。(2)任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動過緩。(3)無心肌缺血情況下運動時的二度或三度房室阻滯。,30,類適應(yīng)證IIa類(1)成人無癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時平均心室率40次min，不伴有心臟增大。(2)無癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波包括右束支阻滯則應(yīng)列為I類適應(yīng)證。(3)無癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平。(4)一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。,31,b類(1)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重。(2)某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者。(3)清醒狀態(tài)下無癥狀的房顫和心動過緩者，出現(xiàn)多次3S以上的長間歇。,32,類適應(yīng)證(1)無癥狀的一度房室阻滯。(2)發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯。(3)預(yù)期可以恢復(fù)且不再復(fù)發(fā)的房室阻滯。,33,慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議,I類適應(yīng)證(1)雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯。(2)雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。(3)交替性束支阻滯。,34,類適應(yīng)證a類(1)雖未證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥。(2)雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100ms。(3)電生理檢查時，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。IIb類神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導(dǎo)阻滯隨時會加重。,35,類適應(yīng)證(1)分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。(2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。,36,心肌梗死急性期后永久性起搏建議,I類適應(yīng)證(1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏一浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯。(2)房室結(jié)以下的一過性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。(3)持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯,37,類適應(yīng)證a類：無。b類房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無論有無癥狀。類適應(yīng)證(1)不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過性房室阻滯。(2)僅伴左前分支阻滯的一過性房室阻滯。(3)不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯。(4)合并束支阻滯或分支阻滯的無癥狀性持續(xù)一度房室阻滯。,38,兒童、青少年和先天性心臟病患者進(jìn)行永久起搏治療的建議,I類適應(yīng)證(1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動過緩、心功能不良或低心排出量。(2)有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動過緩，此處心動過緩的定義隨患者的年齡和預(yù)期心率而變化。(3)手術(shù)后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7d以上或預(yù)計不能恢復(fù)。(4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復(fù)雜室性異位心律及心功能不良。(5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率3s。IIb類明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。,43,類適應(yīng)證(1)頸動脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。(2)場景性血管迷走性暈厥，回避場景刺激暈厥不再發(fā)生。,44,某些特殊情況的起搏治療,肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者起搏治療的建議I類適應(yīng)證HOCM合并符合竇房結(jié)功能不良和或房室阻滯中的I類適應(yīng)證的各種情況。類適應(yīng)證IIa類無。IIb類藥物難以控制的癥狀性HOCM，在靜息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者。至于I類適應(yīng)證，若存在心臟性猝死的危險因素，應(yīng)考慮植入DDD-ICD。類適應(yīng)證(1)無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。(2)雖有癥狀但無左心室流出道梗阻的證據(jù)。,45,收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議,I類適應(yīng)證同時滿足以下條件者可植入有無ICD功能的CRT：(1)缺血性或非缺血性心肌病。(2)充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能(NYHA分級)仍在級或不必臥床的級。(3)竇性心律。(4)LVEF0.35。(5)QRS時限120ms。,46,類適應(yīng)證1Ia類(1)慢性房顫患者，滿足I類適應(yīng)證的其他條件，可行有無ICD功能的CRT治療(多數(shù)患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室)。(2)LVEF0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能級及以上。(3)LVEF0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能級及以上。(4)充分藥物治療后心功能分級級，LVEF0.35，QRS時限120ms。,47,b類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、心功能I或級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。類適應(yīng)證心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。,48,起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展,1、心電衰竭心電紊亂SSS、AVB陣發(fā)性Af、長QT預(yù)防Vf。2、心電疾病非心電疾病(1)VVS(2)頑固性心衰(3)HCM,49,起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展1、從治療心電衰竭發(fā)展到糾正心電紊亂從SSS、三度AVB到預(yù)防陣發(fā)性房顫、治療長QT綜合征預(yù)防Vf發(fā)生。（緩慢性心律失常、快速性心律失常）2、從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病(1)血管迷走性暈厥的預(yù)防和治療(2)頑固性心力衰竭的治療(3)肥厚性梗阻型心肌病的治療,50,起搏心電圖,51,1.起搏回路及起搏信號,電流由起搏電極(-)流向無關(guān)電極(+).單極:正負(fù)極距離大,刺激信號較大雙極:正負(fù)極距離小,刺激信號較小多數(shù)情況起搏逸搏間期與起搏間期相等有滯后功能的起搏器（ON）起搏逸搏間期比起搏間期長,52,53,2.起搏閾值,能夠持續(xù)有效起搏心臟的最低能量稱為起搏閾值,單位:伏,急性:植入術(shù)中測定,慢性:隨訪時體外測定,為了保證起搏的有效性、安全性，起搏器的實際電壓常程控為起搏閾值的2-3倍,起搏功能正常（有效起搏）：起搏信號后有相應(yīng)的心臟除極波（房波或室波）,起搏功能障礙時（電極脫位、電池耗竭）僅有起搏信號，其后無相應(yīng)的心臟除極波。,54,3.起搏間期與起搏逸搏間期,起搏逸搏間期：起搏ECG中，自身的心電活動（P波/QRS波）與其后的起搏信號之間的間期。,起搏間期：兩次連續(xù)的起搏信號間的間期（與設(shè)定的起搏基本頻率一致）,起搏逸搏間期多數(shù)情況起搏逸搏間期與起搏間期相等,有滯后功能的起搏器（ON）起搏逸搏間期比起搏間期長,55,56,57,不應(yīng)期,又稱心室不應(yīng)期,指脈沖發(fā)生器在發(fā)放一次電脈沖后或在感知一次自身心律的QRS波后,感知放大器關(guān)閉,不感知任何心電信號的間期.不應(yīng)期的范圍100-500ms,通常設(shè)置為250-300ms.,58,二、起搏感知功能,59,1.感知及感知回路,感知功能：指起搏器對一定幅度的自身心電活動能夠檢測出，并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。(抑制、觸發(fā)),感知回路：與正負(fù)極間的距離有關(guān),雙極感知：感知電場小，骨骼肌的肌電信號或其它電磁信號不易被誤感知,單極感知：感知電場大，容易發(fā)生肌電的誤感知,60,2、起搏器節(jié)律重整,起搏器感知自身心電活動后，將發(fā)生一次節(jié)律重整，以自身心電活動為起點，以原有的起搏間期發(fā)放下一次起搏脈沖,61,3、感知靈敏度,是指感知器能夠感知自身心電活動的最低幅度，以mV為單位感知靈敏度數(shù)值越小，感知靈敏度越高,如：P波或QRS波振幅為2mv,感知靈敏度設(shè)在0.5mV,62,4.感知功能異常與調(diào)整,63,感知過度（超感知）：起搏器對幅度較低或不應(yīng)該感知的信號發(fā)生感知。干擾源交流電、電磁信號、肌電信號、T波和極化電位,后果：抑制VVI起搏器起搏脈沖的發(fā)放，起搏暫?；蚱鸩g期延長,64,65,VVI起搏心電圖,1感知異常感知不良感知過度2起搏功能障礙,66,67,VVI起搏心電圖,1、右室心尖部起搏：類LBBB及左前分支阻滯的QRS波群。2、融合波：VVI起搏，自身心律與起搏節(jié)律發(fā)生干擾，（二者頻率接近時）,心室肌一部分被自身節(jié)律控制另一部分被起搏節(jié)律所激動,融合波,真性融合波假性融合波（無效起搏）,68,69,70,VVI起搏的異常ECG表現(xiàn),71,72,六、手術(shù)過程,73,手術(shù)過程只需1小時！,局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合,74,七、裝入起搏器后的生活,75,1.旅行埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飛機(jī)、火車均可。患者應(yīng)隨身攜帶起搏器卡，以便在遇到意外情況時，進(jìn)行迅速而有效的處理。起搏器卡還可以免除乘飛機(jī)前的安全檢查。,76,2.工作起搏器患者術(shù)后可以恢復(fù)正常工作，除非合并器質(zhì)性心臟病需要休息治療。對起搏器依賴患者應(yīng)避免在強(qiáng)電磁場的環(huán)境下工作。,77,3.運動起搏器患者可從事一般性運動，不必太限制。但不要進(jìn)行一些軀體接觸的劇烈運動，以免直接性損傷引起電極導(dǎo)線斷裂或起搏器損害。活動時注意不要過分使用肩臂部位。,78,4.電器用品家里或辦公室很少有電磁干擾一般的家用電器如