腎綜合征出血熱,1,腎綜合征出血熱（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome），也稱流行性出血熱（epidemichemorrhagicfever,EHF），簡稱出血熱，是由漢坦病毒（Hantavirus）引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的急性自然疫源性傳染病，是伴有腎臟損害的病毒性出血熱的一種。在臨床上是以短程發(fā)熱，既而出現(xiàn)休克、出血和急性腎功能衰竭等臨床癥候群為其主要特征。腎綜合征出血熱病毒首先由韓國李鎬汪等在1978年從該國疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織中分離出，并根據(jù)分離地點(diǎn)稱為漢坦病毒。此后各地相繼從不同動(dòng)物及病人體內(nèi)分離出許多株病毒，現(xiàn)國際上通稱為HFRS病毒。,2,病原學(xué),一、歸屬和命名：布尼亞病毒科漢坦病毒屬已證實(shí)HFRS病毒與其他出血熱病毒無關(guān)，與布尼亞病毒科其他4個(gè)屬的病毒也無血清學(xué)關(guān)系。,3,二、形態(tài)：多呈圓形或卵圓形的，平均直徑120nm，有雙層脂包膜，包繞著3個(gè)大小不同的單股負(fù)鏈RNA片段。,4,三、基因構(gòu)成,5,四、漢坦病毒分型,6,流行病學(xué),一、宿主動(dòng)物和傳染源根據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計(jì)出血熱的宿主有170種脊椎動(dòng)物，涉及嚙齒目動(dòng)物、食肉目動(dòng)物、食蟲目動(dòng)物和兔形目動(dòng)物。主要包括黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠，以及狗、貓、兔等。尚未報(bào)道人（患者）作為該病的傳染源。主要是因?yàn)榛颊叩牟《狙Y期很短。,7,二、傳播途徑,8,三、易感人群人對出血熱病毒普遍易感，以青壯年為主，男性多于女性，成人多于兒童，農(nóng)村多于城市。病后可獲得穩(wěn)定的免疫力，很少有第二次發(fā)病者。四、流行特征地區(qū)性、散發(fā)性、季節(jié)性和周期性、人群分布,9,發(fā)病機(jī)理及病理改變,發(fā)病機(jī)理：由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進(jìn)展，認(rèn)為病毒感染是引起發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)。主要理由：1、由于病毒本身的作用可直接損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成廣泛性的小血管損害，進(jìn)而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。2、由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。3、此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進(jìn)，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機(jī)理。,10,病理變化特點(diǎn)：1、全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害。全身各臟器的小動(dòng)脈，小靜脈和毛細(xì)血管的病變均非常顯著極度擴(kuò)張，瘀血，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，變性，甚至壞死；,11,2、全身皮膚粘膜和器官組織呈廣泛性出血。在體表上：口腔兩頰部，鼻，胸部，頸部，兩側(cè)腋下，肩胛部，腰部，顏面部，臂部皮膚及球結(jié)膜充血或出血、水腫呈醉酒貌。3、嚴(yán)重的滲出和水腫。病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫。各臟器和體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他疏松組織最嚴(yán)重。少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。,12,4、多數(shù)器官組織和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肺小葉中間帶和腎上腺最常見。5、廣泛的微血栓形成，除一般典型血栓外，毛細(xì)血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)纖維蛋白組成的微血栓，這是本病過程中并發(fā)DIC的組織學(xué)證據(jù)。,13,本病的病理變化具有明顯的特征；1.腎臟主要是腎髓質(zhì)瘀血、出血性梗死樣壞死；2.心臟尤其是右心房內(nèi)膜彌漫性出血；3.腹膜后膠凍樣水腫；4.腦垂體前葉出血和壞死等最為顯著。,14,臨床表現(xiàn),典型病例有三大主癥，即：發(fā)熱，出血和腎臟損害。并依次出現(xiàn)“五期”經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。非典型病例的臨床表現(xiàn)極輕，可僅有低熱，熱退后癥狀消失。輕型病例僅有發(fā)熱期、多尿期和恢復(fù)期，而缺乏低血壓休克期和少尿期。重癥患者往往數(shù)期重疊，臨床上將這種現(xiàn)象稱出血熱的病期重疊，這類患者往往起病兇猛，預(yù)后較差。,15,（一）發(fā)熱期1、感染中毒癥狀：在發(fā)熱的同時(shí)可出現(xiàn)全身感染中毒癥狀，突出表現(xiàn)為：（1）“三痛”：即頭痛、腰痛和眼眶痛（2）消化道癥狀；（3）神經(jīng)、精神癥狀；（4）“重感”樣癥狀；2、毛細(xì)血管中毒征：毛細(xì)血管中毒所引起的充血、滲出現(xiàn)象是出血熱早期的特征性表現(xiàn)。（1）充血現(xiàn)象：皮膚“三紅”征：發(fā)生率約80%，表現(xiàn)為面紅、頸紅、前胸紅。粘膜“三紅”征：軟腭網(wǎng)狀充血、眼結(jié)合膜充血、舌充血；（2）滲出現(xiàn)象：發(fā)生率約80%，主要表現(xiàn)為眼球結(jié)膜水腫、眼瞼水腫和面部浮腫，稱為“三腫”。3、出血現(xiàn)象4、腎臟損害,16,（二）低血壓休克期正常的低血壓休克期的表現(xiàn)：出血熱所出現(xiàn)的低血壓休克以暖休克更為多見，主要表現(xiàn)為1、血壓下降、脈壓差降低、心率增快、心音低鈍，可出現(xiàn)奔馬律和心律紊亂。2、早期可能出現(xiàn)血壓代償性升高。另外患者也可出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；3、常有代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，亦可出現(xiàn)低鈉、低氯及低鈣血癥。4、重者可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多臟器損害（MOF）。,17,（三）少尿期1、少尿的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間：多發(fā)生于第58病日（92.6%）；最早可發(fā)生在第3病日，最遲可發(fā)生于第12病日。少尿期一般持續(xù)25天（85），最長可達(dá)23天。少尿期持續(xù)時(shí)間越長，腎臟損害越嚴(yán)重。少尿期和低血壓休克期常無明顯界限，兩期經(jīng)常重疊或接踵而來。2、少尿期的臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)熱：（2）滲出現(xiàn)象：（3）腹痛和腰痛：（4）尿的改變：尿量改變；尿成份改變。（5）尿毒癥的表現(xiàn)。,18,（四）多尿期臨床上將多尿期的演變分為三期：1、移行期：屬于少尿至多尿的過度期，24小時(shí)尿量在5002000ml之間稱為移行期。一般持續(xù)25天。2、多尿早期：當(dāng)每日尿量增至2000ml以上的最初34天，稱為多尿早期。3、多尿后期：多尿34天后，尿量明顯增多，即進(jìn)入多尿后期。4、多尿期危險(xiǎn)征候群：嚴(yán)重感染：經(jīng)過前三期的消耗，多數(shù)患者免疫功能低下，易并發(fā)感染、且難以控制。常見的感染有肺部、泌尿系及消化道感染。大出血：可見致命性的大出血，如腔道大出血、顱內(nèi)出血等。營養(yǎng)障礙綜合征：主要以消化道障礙及心血管功能障礙為主，臨床表現(xiàn)為拒食、惡心、嘔吐、極度乏力、嗜睡、表情淡漠、貧血、低血壓，如不積極治療，易并發(fā)感染和多臟器功能衰竭。多尿期休克：與尿量過多、入量不足、血容量減低有關(guān)。,19,（五）恢復(fù)期多數(shù)患者于病后第34周進(jìn)入恢復(fù)期。尿量逐漸減少并接近正常，每日尿量在2000ml左右即進(jìn)入恢復(fù)期。在恢復(fù)期患者的癥狀輕重主要與前期各器官、系統(tǒng)的病理損害程度有關(guān)。常見的癥狀有：1、周圍神經(jīng)障礙：四肢麻木、痛溫感覺降低。2、植物神經(jīng)紊亂：多汗、頭昏、面紅。3、腎病樣改變：多尿，特別是夜尿增多；腰痛、浮腫、血壓升高。4、內(nèi)分泌障礙：痤瘡、面部色素沉著、月經(jīng)紊亂。5、神經(jīng)官能癥：失眠、多夢、記憶減退等。上述癥狀多在36個(gè)月內(nèi)消失。,20,【并發(fā)癥】（一）腔道大出血：腔道大出血是出血熱最常見的并發(fā)癥，可見于出血熱的各期，以少尿期、多尿早期最為多見。（二）繼發(fā)感染：發(fā)生率約20，是致死的常見原因之一。常見的感染有：肺部感染、泌尿系感染、腸道感染及注射部位感染。（三）肺水腫：主要表現(xiàn)可分為兩大類，其一是心衰性肺水腫，屬于高血容量性肺水腫；其二是成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），屬于間質(zhì)性肺水腫。（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：（五）高滲性昏迷（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）：,21,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)。（二）特異性血清免疫學(xué)檢查：1、特異性出血熱抗體的檢測：是目前最為常用的檢測方法。主要采用熒光免疫法和ELISA法檢測患者血清中或尿中的特異性抗體。2、特異性抗原檢測：白細(xì)胞和尿液細(xì)胞中檢測特異性抗原，其陽性率分別達(dá)82和70。3、病毒分離和鑒定。,22,診斷及鑒別診斷,（一）診斷依據(jù)：1、流行病學(xué)資料；2、臨床資料；3、實(shí)驗(yàn)室檢查。（二）鑒別診斷：1、上呼吸道感染；2、流腦、敗血癥；3、鉤端螺旋體??；4、斑疹傷寒；5、其他：如急性腎盂腎炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、急腹癥、腸炎等。,23,預(yù)防,（1）整治環(huán)境衛(wèi)生，投放毒餌，堵塞鼠洞，防止野鼠進(jìn)家；（2）避免與鼠類及其排泄物(尿、糞)或分泌物(唾液)接觸；（3）不吃鼠類污染過的食物、水和飲料。（4）清理臟亂雜物和廢棄物時(shí)，要帶口罩、帽子和手套等，避免皮膚粘膜破損，如有破損，應(yīng)用碘酒消毒處理。,24,治療,治療原則：本病的治療原則是以綜合治療為主，早期應(yīng)用抗病毒治療。綜合治療主要是指“三早一就，把三關(guān)”。所謂“三早一就”是指早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療?！鞍讶P(guān)”是指在治療上把好休克、出血和腎衰這三關(guān)。,25,26,發(fā)熱期治療：一般治療和對癥處理：（1）飲食：以高熱量、高維生素、易消耗飲食為主。（2）高熱的處理：慎用大劑量的解熱鎮(zhèn)痛劑，特別是在沒有輸液時(shí)，以避免大量出汗而誘發(fā)休克。一般選用皮質(zhì)激素，如Hydrocordison100200mg/次，也可用物理降溫。（3）嘔吐