一、概述,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加，TBG水平是非妊娠時(shí)的1.5-2倍血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤型、型脫碘酶活性增加腎臟對(duì)碘清除率增加,妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化,血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0125mIu/LT2期0230mIU/L，T3期0330mIUL。,甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥(SGH)后，,T1期血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥(SGH)后，甲亢診斷可以成立,血清TSH妊娠期參考值的上限(975th)，血清FT410mIUL，無論FT4是否降低，按照臨床甲減處理,妊娠期甲亢的危害,母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢,342例甲亢患者妊娠結(jié)果,未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低,DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.,妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限(975th)（百分位點(diǎn)），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)(25th975th)低甲狀腺素血癥血清FT4水平低于妊娠期特異參考值，血清TSH正?？梢栽\斷為低甲狀腺素血癥。,母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響,StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險(xiǎn)更大。妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)。不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高23倍。但有認(rèn)為亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性是否升高結(jié)論不一。,單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦LT4治療。妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確。,二、甲亢與妊娠,生育期婦女甲亢的患病率約為0.020.2%。近年來，隨著甲亢患病率的增加而有增加趨勢(shì)。妊娠期甲亢絕大多數(shù)由Graves病所致，約占95%。包括甲亢患者妊娠與妊娠初發(fā)甲亢妊娠合并甲亢多表現(xiàn)為孕早期甲亢加重，中晚期病情緩解，產(chǎn)后甲亢易復(fù)發(fā)的特征。,妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）又稱妊娠甲亢綜合癥(sGH)，妊娠期hCG濃度增高妊娠劇吐一過性甲亢多胎妊娠一過性甲亢：妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān),妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn),常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性，不需治療,KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993,妊娠期ATD的比較,丙硫氧嘧啶甲巰咪唑先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物（指南：控制妊娠期甲亢，Tl期優(yōu)先選擇PTU，MMl為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMl。缺乏證據(jù)）,甲亢的病人最好等甲亢痊逾后再妊娠，下列特殊情況下如：1)甲亢年齡偏大2)甲亢反復(fù)復(fù)發(fā)需長(zhǎng)期小量抗甲狀腺藥物維持治療的患者例外。,如果是Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，當(dāng)在妊娠2428周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助。,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時(shí)機(jī)放射性131碘治療禁忌,妊娠時(shí)抗甲狀腺藥物的應(yīng)用,治療原則是既要控制甲亢的發(fā)展，又要確保胎兒的正常發(fā)育及母親妊娠與分娩的安全。妊娠期甲亢優(yōu)先選擇PTU治療，甲巰咪唑和卡比馬唑可作為第2線藥物。TSH水平不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，控制目標(biāo)是FT4接近或輕度高于參考值上限。,已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療的甲亢患者至少需要612個(gè)月后懷孕。,ATD的聯(lián)合使用藥物,ATD與LT4聯(lián)合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4。受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用,手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī),手術(shù)適應(yīng)證對(duì)抗甲狀腺藥物過敏抗甲狀腺藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適,ATD與哺乳,研究表明，PTU在乳汁中含量甚微，母親服PTU200mg后4h測(cè)乳汁中的PTU濃度為0.025%，是血清PTU濃度的10%。哺乳的甲亢患者，選擇PTU比MMI更安全。指南：哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，2030mg/d是安全的，PTU為二線藥物。,甲亢孕婦在妊娠后期已停用ATD者，分娩后與正常產(chǎn)婦一樣可哺乳。產(chǎn)后甲亢復(fù)發(fā)，ATD治療者需哺乳者建議：PTU劑量應(yīng)不超過200450mg/d;服藥前先哺乳，且下一次哺乳與母親服藥的間隔至少要3h，,三、甲減與妊娠,美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0305；國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是10。,診斷,妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低妊娠伴甲減的分類妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減,妊娠伴甲減的治療,治療越早越好，最好在妊娠前個(gè)月先糾正甲減，F(xiàn)T3、FT4、TSH正常后再妊娠。妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲減，有認(rèn)為應(yīng)天給予最終劑量的倍T4，使循環(huán)T4水平盡快正常。,（3）如果超過TSH最高值，確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)到治療目標(biāo)。（4）L-T4為首選替代治療藥物,（6）L-T4治療目標(biāo)和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加25%-30%。有稱增加30%-50%。分娩后口服L-T4應(yīng)減少到孕前水平，產(chǎn)后6周檢測(cè)TSH濃度。,如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測(cè)定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠812周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)TSH、FT4和TT4,MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.,篩查,對(duì)妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者：AACE鑒于甲減和輕度甲減對(duì)后代的危害反對(duì)者：ATA鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果,ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.,預(yù)防,一致的觀點(diǎn)：對(duì)甲減的高危人群做妊娠前的篩查甲減的高危人群包括有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者有其他自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者,ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.JClinEndocrinMetab.2007,四、自身免疫性甲狀腺病與妊娠,1、甲狀腺自身抗體在妊娠婦女中比同年齡段非妊娠婦女有所升高，上升610%。2、甲狀腺自身抗體升高，增加了流產(chǎn)的危險(xiǎn)性。增加發(fā)生甲減的危險(xiǎn)。發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的機(jī)會(huì)多。3、有人認(rèn)為妊前3個(gè)月篩查TPO抗體陽(yáng)性的孕婦容易在產(chǎn)后發(fā)生甲減和甲亢。,2、在妊娠的各個(gè)階段，抗甲狀腺藥物的劑量不同。3、監(jiān)測(cè)甲功對(duì)妊娠婦女尤為重要。4、TPO抗體陽(yáng)性對(duì)母親所生孩子的智力檢查實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無差別，PTU與甲巰咪唑之間無差別。,5、亞臨床甲減妊娠婦女TPOAb陰性的，既不予反對(duì)，也不予推薦LT4治療。6、對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予LT4治療,五、中藥保胎,病機(jī),許多報(bào)道論述中藥對(duì)內(nèi)分泌因素，免疫因素、母兒血型不合及原因不明的早期流產(chǎn)。中醫(yī)藥學(xué)認(rèn)為有“胎寒不安”、“胎熱不安”、“胎虛不安”、“血瘀不安”稱。,中藥作用機(jī)理,通過中藥復(fù)方來提高內(nèi)分泌激素水平、緩解癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、改善盆腔內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)宮體和胚胎的供血供氧，從保胎優(yōu)生方面，明顯優(yōu)于黃體酮。是一種順應(yīng)人體內(nèi)在生理機(jī)