血證,1,目的要求,1了解概念及臨床特征2熟悉外感、內(nèi)傷等多種原因。3掌握病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng)，絡(luò)傷血溢。4掌握治療原則為治血、治火、治氣，熟悉血證的應(yīng)急處理。5掌握各種常見(jiàn)證型的辨證論治。6了解預(yù)防調(diào)護(hù)。,2,【概述】一、概念,血證：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類(lèi)出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征：血證具有明確的證候特征出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,3,二、文獻(xiàn)摘要,內(nèi)經(jīng)血溢、血泄、血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等。諸病源候論-血病諸候稱為血病醫(yī)學(xué)正傳-血證以“血證”名之,1、名稱,4,2、病因病機(jī)內(nèi)經(jīng)生理、病理濟(jì)生方-失血論治多種原因熱出血素問(wèn)玄機(jī)原病式.熱類(lèi)主由熱盛所致諸病源候論-血病諸候稱為血病，詳解各種血證病因病機(jī)景岳全書(shū).血證-“火盛”、“氣虛”,5,3、治療金貴要略最早記載瀉心湯吐血柏葉湯治黃土湯便血備急千金藥方犀角地黃湯,6,先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記治吐血三要法,1、益行血不宜止血2、益補(bǔ)肝不宜伐肝3、益降氣不宜降火,血證論,止血四法,止血消瘀寧血補(bǔ)血,7,病因病機(jī),1、感受外邪,風(fēng)熱燥邪損傷上部脈絡(luò),濕熱、熱損傷下部脈絡(luò),2、情志過(guò)極肝郁化火,橫逆犯胃上逆犯肺,3、飲食不節(jié),熱積胃腸濕熱損脾傷氣,蘊(yùn)結(jié)腸道下注腎膀胱,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,4、勞欲體虛5、久病之后,心脾腎氣（陽(yáng)）虛肺心肝腎陰虛火旺久病入絡(luò)熱病傷陰，血行不暢離經(jīng)之血留積體內(nèi),氣虛不攝，血溢脈外出血,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng),過(guò)食辛辣厚味,惱怒,8,（一）主要病機(jī)外感濕熱燥火,實(shí)火濕熱內(nèi)蘊(yùn)實(shí)癥火熱肝郁化火虛火：陰虛火旺氣虛氣虛陽(yáng)氣兩虛,火熱熏蒸，迫血妄行氣虛不攝，血溢脈外瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)（日益受重視）,虛癥或虛中夾實(shí),轉(zhuǎn)化,9,（二）影響預(yù)后的因素,景岳全書(shū)血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見(jiàn)弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。”,10,二、診查要點(diǎn),（一）、診斷依據(jù)1鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外傷、倒經(jīng)所致。2齒衄：(1)自齒齦或齒縫外溢。（2）且排除外傷所致者。,11,咳血：（1）病位：血由肺、氣道而來(lái)。（2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶一咯即出（3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡,12,吐血：(1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）；（2）出處：隨嘔吐而出；（3）性狀：顏色咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘?jiān)话赜捅慊虬导t便；（4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無(wú)，重癥時(shí)（應(yīng)激），服用有些藥物；（5）理化檢查：胃鏡確定OB（+）；（6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。,13,便血：(1）病位：胃腸；（2）出處：肛門(mén)；（3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化檢查：OB（+）。,14,尿血：(1）病位：泌尿系；（2）出處：尿道口；（3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿（無(wú)痛）；（4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無(wú)；（5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。,15,紫斑：(1）病位：血液、膠原系統(tǒng)；（2）出處：肌膚，尤以下肢為甚；（3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)，壓之褪色；（4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）。,16,二、病證鑒別（一）鼻衄1、內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄2、內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄,外傷鼻衄：碰傷、挖鼻血管破裂，多在一側(cè)，局部止血后不在出血,經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)，月經(jīng)周期，經(jīng)前或經(jīng)期,17,（二）齒衄齒衄出自齒齦、齒縫舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn),18,（三）咳血1、辯明咳血吐血,19,2、咳血與口腔出血,20,（四）吐血咳血鼻腔咽喉,21,（五）便血與痢疾、痔疾的鑒別,22,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛與否,疼痛血淋不痛尿血,石淋,尿血伴有,尿中夾有砂石小便澀滯不暢或小便時(shí)有中斷或腰腹絞痛檢查-結(jié)石或砂石排出則痛止,23,（七）紫斑與出疹鑒別,24,（八）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別,25,紫斑與丹毒的鑒別,丹毒：皮膚?。ㄆ?nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎）皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色，局部皮膚灼熱疼痛紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi)局部皮膚無(wú)灼熱疼痛,26,（九）血證主要類(lèi)證的鑒別（三種證候的特征）,27,三、相關(guān)檢查,鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑,血Rt：紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血紅蛋白,血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細(xì)胞、x線、支氣管鏡或造影、CT,胃鏡、鋇餐、彩色多普樂(lè)、胃液分析、血管造影,OB、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影膠囊內(nèi)鏡,尿Rt、尿液細(xì)菌學(xué)檢查、彩色多普樂(lè)、x線、相差鏡檢、膀胱鏡,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、骨穿,28,辨證論治一、辨證要點(diǎn)1、辨病證的不同2、辨臟腑病變之異3、辨證候之虛實(shí),原因口中出部位尿道口肛門(mén),吐血咳血,尿血血淋,便血痔瘡,鼻衄在肺、胃、肝,吐血在胃、肝,齒衄在胃、腎,尿血在膀胱、腎、脾,實(shí)初病火熱迫血虛久病陰虛火妄、氣虛不攝，陽(yáng)氣虛衰,29,二、治療原則,原則有三：治火、治氣、治血1治火實(shí)火當(dāng)清熱瀉火虛火當(dāng)滋陰降火2治氣實(shí)證當(dāng)清氣降氣虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣3治血根據(jù)病因病機(jī)涼血止血收斂止血活血止血,30,三、分型論治,鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑,31,（一）鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表,32,（二）齒衄辨證論治簡(jiǎn)表,33,（三）咳血辨證論治簡(jiǎn)表GHI,34,（四）吐血辨證論治簡(jiǎn)表JKL,35,（五）便血辨證論治簡(jiǎn)表MNO,36,（六）尿血辨證論治簡(jiǎn)表PQRS,37,（七）紫斑辨證論治簡(jiǎn)表TUV,38,預(yù)防調(diào)護(hù),1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。2、調(diào)情志。3、重者嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)搶救、防休克。4、必要時(shí)手術(shù)。,39,結(jié)語(yǔ),1、血證特點(diǎn)：血液不循常道，溢于體外。2、病證：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病機(jī)：火熱薰灼，氣虛不攝?；馃釋?shí)火、虛火氣虛氣虛、氣損及陽(yáng),40,4、基本治則：治氣治火治血,實(shí)證清氣將氣虛癥補(bǔ)氣益氣,實(shí)火清熱瀉火虛火滋陰降火,涼血止血收斂止血活血止血,5、調(diào)攝護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情。,41,臨證備要1、中醫(yī)學(xué)特色理論：繆希雍“治吐血三法”行血、補(bǔ)肝、降氣唐容川“治血四法”止血、削瘀、寧血、補(bǔ)虛。2