心肌梗死（myocardialinfarction,MI）,山東醫(yī)專臨床教研室,2,課時(shí)目標(biāo),1、掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療原則2、熟悉急性心肌梗死分類3、了解急性心肌梗死的病因、發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后,3,一、定義,心肌梗死：是指在冠狀A(yù)病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。是冠心病的嚴(yán)重類型。,4,一、定義,臨床特點(diǎn)（1）持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱。（2）WBC，血清心肌酶。（3）心電圖進(jìn)行性改變（4）可發(fā)生心律失常、休克和心衰。,5,（一）基本病因：主要為：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化少數(shù)為：冠狀A(yù)栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣、冠狀動(dòng)脈阻塞,二、病因和發(fā)病機(jī)理,6,（二）發(fā)病機(jī)制：由于上述冠狀動(dòng)脈病變，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,7,（三）誘因：1.管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉合。2.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致排血量驟降，使冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。3.重體力活動(dòng)，情緒過分激動(dòng)、BP劇升，致左心室負(fù)荷明顯，兒茶酚胺分泌過多，心肌氧需量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,8,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,1、飽餐（尤其是進(jìn)食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠：血流緩慢，血小板聚積，冠狀動(dòng)脈易痙攣3、情緒激動(dòng)、用力大便：增加心臟負(fù)荷。4、6am12am：交感活性增加，冠脈痙攣。休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,9,三、病理,心臟血液供應(yīng),10,（一）冠狀動(dòng)脈病變：冠狀A(yù)有廣泛的粥樣硬化病變，常見的血管閉塞處和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：,三、病理,11,（一）冠狀動(dòng)脈病變：1.左冠狀A(yù)左前降支閉塞：引起左心室前壁、心尖部。下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。,三、病理,12,（一）冠狀動(dòng)脈病變：2.右冠狀A(yù)閉塞：引起左心室膈面（右冠狀A(yù)占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。,三、病理,13,（一）冠狀動(dòng)脈病變：3.左冠狀A(yù)回旋支閉塞：引起左心室高側(cè)壁，膈面（左冠狀A(yù)占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和左心房梗死，房室結(jié)。,三、病理,14,（一）冠狀動(dòng)脈病變：4.左冠狀A(yù)主干閉塞：引起左心室廣泛梗死。,三、病理,15,（二）心肌病變心肌壞死范圍大小程度，決定于冠狀動(dòng)脈分支閉塞發(fā)生的部位、速度和側(cè)支循環(huán)建立的情況。,三、病理,16,（二）心肌病變1.冠狀動(dòng)脈閉塞后：2030min，相應(yīng)的缺血心肌開始?jí)乃馈?2h之間，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫、伴有多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。4d后壞死分界明顯，心肌溶解并有肉芽組織形成，12W后心肌壞死組織開始吸收，并逐漸纖維化；68W形成疤痕而愈合陳舊性心梗。,三、病理,17,（二）心肌病變2.心肌病變程度：(1)有Q波心肌梗塞：心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分（1/2心室壁厚度），心電圖上出現(xiàn)Q波，稱為有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。,三、病理,18,（二）心肌病變2.心肌病變程度：(2)無Q波心肌梗塞：心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱為無Q波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。,三、病理,19,（二）心肌病變2.心肌病變程度：（3）心臟破裂、心室壁瘤：梗死區(qū)心室壁薄弱到不足以承受心室內(nèi)壓，壞死心室壁向外膨出，在早期能發(fā)生心臟破裂（心室壁游離壁破裂，室間隔穿孔，乳頭肌斷裂），后期可形成心室壁瘤。,三、病理,20,主要為左心室舒張和收縮功能障礙所致的血液動(dòng)力學(xué)改變，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間取決于梗死部位、程度和范圍。1.心肌收縮力、順應(yīng)性，心肌收縮力不協(xié)調(diào)。使BP、HR、或有心律失常（心電功能紊亂）。,四、病理生理,21,2.心室重構(gòu)：出現(xiàn)心室壁厚度改變，心腔擴(kuò)大和心衰?？砂l(fā)生心源性休克。3.右心梗死（少見）主要改變是右心衰的血流動(dòng)力學(xué)變化，表現(xiàn)為右心房壓力LVEDP，心排血量，BP。,四、病理生理,22,五、臨床表現(xiàn),（一）先兆：絕大部分患者再發(fā)病前數(shù)日有不穩(wěn)定性心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以初發(fā)型心絞痛或惡化性心絞痛最為突出。,23,（二）癥狀1、疼痛2、全身表現(xiàn)3、胃腸道癥狀4、心律失常5、低血壓和休克6、心力衰竭,五、臨床表現(xiàn),24,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：1.疼痛（胸痛）多于清晨發(fā)生，多數(shù)無明顯誘因典型者：疼痛部位、性質(zhì)與心絞痛相似，常在安靜時(shí)發(fā)生，程度重，時(shí)間長(zhǎng)（30min），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油片多不能緩解，常伴有出汗、恐懼、煩躁不安或?yàn)l死感。,25,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：1.疼痛（胸痛）不典型者：（1）無疼痛，為少數(shù)患者，多見糖尿病（2）疼痛部位：上腹部（3）部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方、牙周痛,26,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：2.全身癥狀：由于壞死組織吸收所致（1）發(fā)熱：發(fā)病后24-48h出現(xiàn)，T38左右，持續(xù)約1周。（2）心動(dòng)過速、WBC、ESR等。3.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、上腹脹痛、下壁心梗時(shí)多見，重者可發(fā)生呃逆。與迷走神經(jīng)受刺激和組織灌注不足有關(guān)。,27,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：4.心律失常：多見7595的病人伴有心律失常，起病1-2W內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。,28,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：4.心律失常：包括（1）室性心律失常：室早、室速，室顫-常見于前壁心梗；如出現(xiàn)頻發(fā)室早（成對(duì)或短陣室速）、多源性或RonT（易損期）時(shí)，常為室顫先兆。,29,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：4.心律失常：包括（2）AVB：各種類型均可出現(xiàn)，下壁心梗易發(fā)生嚴(yán)重的AVB；（3）室上性心律失常：多見于心房梗死合并心力衰竭者，可出現(xiàn)房早、房速、房顫等。,30,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：5.低血壓和休克：（1）低血壓原因：疼痛時(shí)，24h禁飲食，利尿劑及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用，使心排血量，相對(duì)有效循環(huán)血量，致低血壓狀態(tài)。,31,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：（2）休克：20%患者，數(shù)小時(shí)-1W內(nèi)發(fā)生主要原因：心源性休克，為心肌廣泛（40%）壞死，左心室排出量急劇降低；劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。,32,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：休克表現(xiàn)：疼痛緩解SBP仍80mmHg，尿量20ml/h，伴煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、大汗淋漓、神志遲鈍、甚至?xí)炟省?33,五、臨床表現(xiàn),（二）癥狀：6.心力衰竭：40%左右心梗后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。,34,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：1.心臟體征：（1）心濁音界輕度至中度增大。（2）心率，少數(shù)心率；可出現(xiàn)各種心律失常。（3）心尖部S1減弱，可出現(xiàn)S4（房性）奔馬律，少數(shù)有S3（室性）奔馬律。,35,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：1.心臟體征：（4）20%左右起病后2-3天有心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致。（5）心尖區(qū)可聞及粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中期喀喇音，為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。（6）L3.4出現(xiàn)收縮期雜音，見于室間隔穿孔。,36,五、臨床表現(xiàn),（三）體征：2.血壓：早期個(gè)別血壓增高，絕大多數(shù)患者血壓不同程度下降，起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且可能不再恢復(fù)至發(fā)病前水平。3.其他：可有心律失常、休克、心衰有關(guān)的體征。,37,五、臨床表現(xiàn),急性心梗時(shí)的心衰稱泵衰竭心源性休克急性肺水腫。死亡率極高,38,五、臨床表現(xiàn),泵衰竭：按killip分級(jí)法可分為：級(jí)：無明顯心力衰竭，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。級(jí)：有左心衰，肺部啰音50%兩肺野病死率35-40%。級(jí)：出現(xiàn)心原性休克，血壓90mmHg，尿0.1mv，方可進(jìn)行再通治療。心梗發(fā)病后6h內(nèi)再通治療是最理想的。發(fā)病6-12h于ST段抬高的AMI。,121,（七）心肌再灌注：,方法：1.溶栓療法2.PCI（常用PTCA+支架）3.CABG（冠脈旁路移植術(shù)）,122,（七）心肌再灌注：,1.溶解血栓療法（1）作用：用纖維蛋白溶酶激活劑，激活血栓中纖維蛋白溶酶而溶解冠狀A(yù)內(nèi)血栓。（2）準(zhǔn)備：用藥前先檢查“血Rt、PLT、BT、CT、血型”備用。,123,（七）心肌再灌注：,（3）常用藥物：尿激酶：100萬-150萬Uivdrip，30min內(nèi)靜滴完。鏈激酶：皮試，150萬Uivdrip，60min內(nèi)靜滴完。注意：用藥前半小時(shí)用異丙嗪25mgim，并地塞米松2.5-5mg同時(shí)滴注，防止發(fā)熱、寒戰(zhàn)等副作用。,124,（七）心肌再灌注：,（3）常用藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)：靜脈給藥：90min內(nèi)給予100mg，先iv15mg，繼而30min靜滴50mg，后60min再靜滴35mgPTCR：用藥量減半,125,（七）心肌再灌注：,注：用rt-PA前先用肝素5000U靜滴，用藥后續(xù)以肝素700-1000U持續(xù)靜滴48h，以后改為500Uihq12h，連用3-5天。,126,（4）注意事項(xiàng)：用藥期間注意出血傾向不宜溶栓的情況：年齡75歲ST段抬高,時(shí)間12h就診時(shí)嚴(yán)重高血壓（180/110mmHg）,（七）心肌再灌注：,127,不宜溶栓的情況：僅有ST段壓低（如非Q波心梗）及不穩(wěn)定性心絞有出血情況、外傷、活動(dòng)性潰瘍病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、腦出血史及6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中史，夾層動(dòng)脈瘤、半個(gè)月內(nèi)手術(shù)等,（七）心肌再灌注：,128,（5）除rt-PA用肝素外：用其他溶栓藥后也應(yīng)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，待恢復(fù)到正常的1.5-2.0倍時(shí)，用肝素500-1000U靜滴，根據(jù)凝血時(shí)間（CT）調(diào)整劑量，使保持在正常的1.5-2.0倍之間，5日后停用。預(yù)防血栓形成。治療開始后服Aspirin0.3qdpo，3日后改為75-100mgqd長(zhǎng)期服用。,（七）心肌再灌注：,129,（七）心肌再灌注：,（6）溶栓后判斷血管再通指標(biāo)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷臨床間接判斷再通指標(biāo)：抬高的ST段于溶栓后2h內(nèi)回降50胸痛在2h內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CKMB酶峰值提前出現(xiàn)（發(fā)病后14h內(nèi)）,130,冠狀動(dòng)脈造影管腔通暢,131,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脈介入治療）：（1）直接PTCA（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）+支架不進(jìn)行溶栓治療，直接進(jìn)行PTCA作為冠狀A(yù)再通的手段，其目的在于挽救心肌。有溶栓禁忌，對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)有溶栓禁忌癥的高?；颊呷缒挲g70歲，既往有MI史、廣泛前壁心梗以及收縮壓100mmHg、心率100次/分或Killip分級(jí)1級(jí)患者，有條件可選擇直接PTCA。,132,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脈介入治療）：（2）補(bǔ)救性PTCA經(jīng)溶栓治療，冠狀A(yù)再通后再堵塞，或再通后仍有重度狹窄者，如無出血禁忌癥，可緊急施行PTCA，隨后再安置支架，預(yù)防再梗和再發(fā)心絞痛。,133,（七）心肌再灌注：,2.PCI（冠脈介入治療）：（3）溶拴治療再通者PTCA的選擇對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA,134,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形支架術(shù)后管腔通暢,135,2019/12/11,136,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形支架術(shù)后壓迫止血,137,（八）消除心律失常,及時(shí)處理，避免演變?yōu)閲?yán)重心律失?；蜮?.室性期前收縮（成對(duì)、RonT）或室速，立即利多卡因50-100mgiv5-10min重復(fù)一次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg。繼以1-3mg/min靜滴維持（100mg+5%GS100ml1-3ml/min），待情況穩(wěn)定后改為美西律150mgq6hpo。,138,（八）消除心律失常,2.發(fā)生室顫：盡快非同步直流電除顫。室速藥物無效：及早用同步直流電復(fù)律,139,（八）消除心律失常,3.慢性心律失常：阿托品0.5-1mgim或iv4.有或AVB伴血液流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)人工心臟起搏器，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。5.室上性快速心律失常：可用洋地黃制劑、維拉帕米藥物不能控制者：可考慮同步直流電復(fù)律,140,（九）控制休克,根據(jù)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓檢測(cè)結(jié)果1補(bǔ)充血容量估計(jì)血容量不足，中心V壓和PCWP者，有低分子右旋糖酐、10%GS500ml或0.9%NS500mlivdrip輸液后中心V壓18cmH20，PCWP15-18mmgHg則停用。注：右心室梗塞時(shí)，補(bǔ)充血容量為主要措施，中心V壓未必是禁忌癥。,141,（九）控制休克,2應(yīng)用升壓藥補(bǔ)充血容量后BP仍不升，而PCWP及排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，此時(shí)可用升壓藥。5葡萄糖液100ml+多巴胺10-30mg或間羥胺10-30mg靜滴，兩者可合用，亦可選用多巴酚丁胺。,142,（九）控制休克,3血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理后BP仍不升，而PCWP，CO，周圍血管收縮致四肢厥冷時(shí)：10%GS100ml+硝普鈉5-10mg或硝酸甘油1mg靜滴。,143,（九）控制休克,4主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（LABP）：上述治療無效時(shí)可考慮應(yīng)用LABP,在LABP輔助循環(huán)下形冠造，隨即PTCA、CABG。,144,（十）治療心衰,主要治療左心衰，以應(yīng)用嗎啡和利尿劑為主，可選用血管擴(kuò)張劑，多巴酚丁胺方法：嚴(yán)格休息、吸氧。1.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?.利尿劑：速尿（呋噻米）,145,（十）治療心衰,3.血管擴(kuò)張劑：常用10%GS500ml+硝普鈉50mg50ug/minivdrip4.強(qiáng)心：多巴酚丁胺10ug/(kg.min),146,（十）治療心衰,5.洋地黃類藥物（24h內(nèi)慎用）因急性心肌梗死時(shí)，由于常有血氧過低、酸中毒、局部心肌缺血易發(fā)生室性心律失常。右心室梗塞病人應(yīng)慎用利尿劑。,147,（十一）其他治療,有助于挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小梗塞范圍。1.受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI制劑。（1）發(fā)病早期及無泵衰竭時(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用,受體阻滯劑,地爾硫卓,防止梗死范圍擴(kuò)大改善預(yù)后減少再梗、減少猝死,（2）ACEI中的卡托普利有助于改善心肌重構(gòu)，降低心衰發(fā)生，從而降低死亡率。,148,（十一）其他,2.極化液療法：有利于心臟收縮，減少心律失常，有利于ST段恢復(fù)10%GS500ml胰島素8uivdripqd，7-14d10%氯化鉀10ml,149,（十一）其他,3.右旋糖酐40或706代血漿：降低血粘度，改善微循環(huán)250-500mlivdripqd，14d。,150,（十一）其他,4.促進(jìn)心肌代謝藥物：能量合劑：10%GS500ml+VitC（3-4g）、輔酶A（50-100u）、肌苷（200-600mg）、VitB6（50-100mg）細(xì)胞色素C（30mg）緩慢ivdripqd，14d。1.6二磷酸果糖：10givdripqd，7d輔酶Q10：150-300mg/d分次po,151,（十二）并發(fā)癥的處理,1.栓塞：溶栓或抗凝治療2.心臟破裂：乳頭肌斷裂、室間隔穿孔手術(shù)。3.心室瘤：影響心功能或引起心律失常，手術(shù)。4.心肌梗塞后綜合征：皮質(zhì)激素、Aspirin或消炎痛等（對(duì)癥）。,152,（十三）右室梗死的處理,表現(xiàn)為右心衰竭伴低血壓，治療以擴(kuò)容為主維持血壓治療：1.擴(kuò)容：24h內(nèi)ivdrip補(bǔ)液3-6L，直到BP恢復(fù)或PCWP達(dá)15-18mmHg。2.若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升：可選用正性肌力藥物多巴胺，伴AVB可予以臨時(shí)起搏器注意：不宜用利尿劑,153,（十四）無Q波