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北京大學人民醫(yī)院進修申請表(醫(yī)生、技術人員) 姓 名： 進修學科及專業(yè): 擬進修時間： 三個月（ ） 半年（ ） 一年（ ）擬進修期限： 自 年 月至 年 月 注：1、長期進修（半年、一年）每年2月、8月開班，短期進修（三個月）每年5月、11月開班。2、進修西醫(yī)專業(yè)的學員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證上需具備西醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍或中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)范圍，中醫(yī)執(zhí)業(yè)范圍的不予接收。 工作單位名稱單位詳細通訊地址（必填，用于發(fā)放錄取通知書）單位郵編備注： 1、 郵寄地址：北京市西城區(qū)西直門南大街11號 北京大學人民醫(yī)院 繼續(xù)教育處收 郵政編碼 ：100044 聯(lián)系電話：01088325961 01088325962 傳真 ：郵箱 ： 2、 長期進修(半年 、一年)開班時間：每年2月和8月；短期進修（3個月）開班時間：每年5月和11月。請?zhí)崆皟蓚€月提交進修申請書。3、 進修申請表所填信息請打印，簽字、蓋章處需原件。 姓名性別年齡 照片民 族政治面貌學歷身份證號電子郵箱手機執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書號 (執(zhí)業(yè)范圍)單位電話執(zhí)業(yè)范圍：曾在何種專業(yè)學校學習過（學制）現(xiàn)任何種專業(yè)熟 悉 程 度職 稱現(xiàn)任職務健 康 情 況個人簡歷（包括學歷） 年 月 日在何學校（機關）任何職務 家庭主要成員關 系姓 名年 齡政 治面 貌工作單位及職務 本人擬進修何種專業(yè)有何要求請在科室招生專業(yè)方向及要求列表中選擇，并打印該頁附在此報名表后邊一起寄到北京大學人民醫(yī)院。 選送單位領導意見（蓋章）選送單位意見： 主管部門負責人簽字： 蓋章：接收單位審批意見（蓋章）接收科室意見 ：同意（ ） 不

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