中國甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),1,.,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(Chroniclymphocyticthyroiditis),2,.,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,Dr.HakaruHashimoto,概述,日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道橋本病Hashimotosdisease(HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲狀腺炎(AIT)Chronicautoimmunethyroiditis,橋本甲狀腺炎Hashimotosthyroiditis,萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis,無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis,產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis,自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis,概述-自身免疫性甲狀腺炎分類,概述-自身免疫性甲狀腺炎分類,PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,流行病學(xué),國外報(bào)告AIT患病率2%3%(按出現(xiàn)甲低病例計(jì)算)發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000患病率F:M=89:1由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)高發(fā)年齡在3050歲年齡越大，患病率越高,流行病學(xué),HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性:男性9-10:1好發(fā)于3050歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國)發(fā)病率：150/100000(美國),0-0.5%(中國)高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%,TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān),TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,病理,肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞,ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimotosthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHrthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).,PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.,G:生發(fā)中心P:漿細(xì)胞H:H-c化生C:膠質(zhì)物Hrthle-cell:許特爾細(xì)胞,大嗜酸細(xì)胞,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,臨床表現(xiàn),發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等,GRETINISM:呆小癥;MYEXEDEMA:粘液性水腫,IdenticalmaletwinswithHashimotosthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimotosthyroiditisineachtwinsthyroid.,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPOAb，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的“破補(bǔ)丁”現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤,甲狀腺超聲,PathologyofHashimotosthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimotosthyroiditis,thenormalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobeeosinophilic.Thereismarkedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofusemononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.,FNAB348:2646-2655.,化膿性,內(nèi)容,概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后,治療-治療措施,治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥局部治療,治療-治療原則,目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫,治療-內(nèi)科治療,病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用,治療-內(nèi)科治療,合并臨床甲減者藥物：干甲狀腺片、L-T4劑量：干甲狀腺片2080mg，L-T425100g原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）,治療-內(nèi)科治療,合并亞臨床甲減者TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評估危險(xiǎn)因素老年人孕婦及不孕癥者生長發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療,JAMA2004Jan14;291(2):228-38,治療-內(nèi)科治療,合并甲亢者一般不主張抗甲亢藥物治療若用，小劑量、短程、密切復(fù)查甲功對癥治療：心得安等不用131I治療及手術(shù)治療,治療-手術(shù)治療,一般不主張手術(shù)治療有以下情況考慮手術(shù)高度懷疑惡性病變或伴發(fā)腫瘤壓迫（尤氣管）明顯，藥物治療無法改善合并GD，反復(fù)發(fā)作術(shù)后隨訪甲狀腺功能，注意及時(shí)替代治療,治療-中醫(yī)中藥,中醫(yī)中藥在HT治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),有一定的實(shí)用價(jià)值,治療-局部治療,原理：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部注射的方法，抑制甲狀腺內(nèi)部的免疫炎癥反應(yīng)方法：每次每側(cè)甲狀腺葉內(nèi)部注射地塞米松5mg，每周12次，連續(xù)510次為一療程，可23個(gè)療程優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、副作用小、避免全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用,治療,甲狀腺功能正常者，如只有TPO增高，可隨訪(尤早期者)飲食：應(yīng)低碘，高碘飲食可加重HT不支持常規(guī)用糖皮質(zhì)激素，對HT效果無大差別，預(yù)后影響不大僅抗體陽性的HT孕婦不一定需要治療，可觀察；TSH大于2.5，可慎用L-T4L-T4有報(bào)告可降低抗體水平,預(yù)后,HT:aoverlifedisease?HT并非完全不可逆轉(zhuǎn)，部分患者可自行緩解，可能與下列因素有關(guān)年輕患者家族史陽性低碘飲食高攝碘率甲狀腺腫大明顯TSH升高明顯,最新進(jìn)展和展望