許昌市婦幼保健院新生兒科,2019年新生兒復(fù)蘇指南解讀,常連枝,背景,新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全世界大約400萬(wàn)新生兒死亡中23%死于出生窒息。婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯示：2000年我國(guó)5歲以下兒童前三位死亡原因?yàn)榉窝?、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒；中國(guó)殘聯(lián)2019年調(diào)查顯示：我國(guó)每年新增0-6歲殘疾兒童19.9萬(wàn)，智力殘疾占54.2%，其原因依次為：產(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)及宮內(nèi)窘迫等。,背景,2019年衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動(dòng)培訓(xùn)項(xiàng)目目標(biāo)：確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名訓(xùn)練有素、操作熟練的新生兒復(fù)蘇人員在場(chǎng)。以降低我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率及傷殘率，提高生存質(zhì)量。新生兒窒息的發(fā)生率由6.32%降至2.94%。,背景,2019年我國(guó)5歲以下兒童死亡率為16.4，城市和農(nóng)村分別為7.3和20.1；其中20%是出生窒息導(dǎo)致的，出生窒息是嬰兒死亡的第二位原因（第一位的原因是早產(chǎn)）。,背景,新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目第二周期（2019-2019）啟動(dòng)普及新生兒復(fù)蘇技術(shù)建立新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制（院內(nèi)NRP）提高新生兒復(fù)蘇技能和復(fù)蘇后管理降低發(fā)生率、死亡率、傷殘率,指南目標(biāo)和原則,目標(biāo):確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。原則:在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：（1）快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；（2）正壓通氣和氧飽和度檢測(cè)；（3）氣管插管正壓通氣和胸外按壓（4）藥物和（或）擴(kuò)容應(yīng)強(qiáng)調(diào)開(kāi)放氣道和正壓通氣,2019流程圖,2019年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟協(xié)會(huì)制定了新生兒復(fù)蘇指南，對(duì)原流程圖進(jìn)行了修改，制定了新流程圖，現(xiàn)將2019和2019年兩個(gè)流程圖進(jìn)行比較。,2019指南,2019指南,新流程圖的主要修改,快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再常壓給氧，如呼吸困難或持續(xù)紫紺給清理氣道，監(jiān)測(cè)氧飽和度，考慮給CPAP。,新流程圖的主要修改,初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率100次/min，給正壓人工通氣，應(yīng)用脈搏氧飽和儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。正壓通氣后如心率100次/min，矯正通氣步驟，如心率100次/min？措施決策決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要?dú)夤軆?nèi)決定下一步措施吸引胎糞貫徹復(fù)蘇始終,初步復(fù)蘇,保暖因地制宜采取保溫措施體位置新生兒輕度伸仰位（“鼻吸氣”體位），使咽后壁，喉和氣管成直線頸部伸展過(guò)度或不足，均會(huì)阻礙氣體進(jìn)入。為使新生兒保持正確體位，可在肩胛部下墊一折疊的毛巾。,初步復(fù)蘇,吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器壓力不超過(guò)100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新擺正體位,清理氣道（無(wú)胎糞存在時(shí)）,先吸引口腔，后吸引鼻腔,新生兒無(wú)活力嬰兒呼吸前，氣管插管，自氣管內(nèi)吸引胎糞新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引有活力的定義：哭聲響亮或呼吸規(guī)則、肌張力好、心率100次分,羊水混有胎糞時(shí)有無(wú)活力評(píng)估,胎糞吸引管,胎糞吸引,觸覺(jué)刺激,用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效則需要正壓人工呼吸。,觸覺(jué)刺激,過(guò)度用力刺激不但毫無(wú)幫助，而且可能會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p傷；不要搖動(dòng)新生兒。對(duì)無(wú)反應(yīng)的新生兒繼續(xù)使用觸覺(jué)刺激是浪費(fèi)時(shí)間。對(duì)持續(xù)的呼吸暫停，應(yīng)給予正壓人工呼吸。,初步復(fù)蘇后的評(píng)估,初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)心率、呼吸和氧合狀態(tài)如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?00次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺及低氧血癥，可常壓給氧（氧氣管、氧氣面罩）或給CPAP，特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,正壓人工通氣指征,初步復(fù)蘇后呼吸暫停或喘息樣呼吸心率2000g或孕周34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重2000g或孕周34周應(yīng)用尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。,喉罩氣道（LMAs）,使用用食指將此裝置插入新生兒的口腔并延其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉頭并封堵食道。其氣管導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。對(duì)吸引胎糞、胸外按壓時(shí)或氣管內(nèi)給藥時(shí)是否可以用喉罩氣道尚無(wú)評(píng)估。,胸外按壓：新生兒無(wú)改善,經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓秒，心率仍100次/min無(wú)活力的新生兒應(yīng)立即自氣管內(nèi)吸引胎糞5、新生兒復(fù)蘇最重要和有效的措施是正壓通氣,新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-4,6、心肺復(fù)蘇是起點(diǎn)，不是終點(diǎn)新生兒心肺腦復(fù)蘇維持正常氧合、正常血糖和正常溫度（三者是辯證的統(tǒng)一體）7、提出復(fù)蘇終止的時(shí)間：在10分鐘持續(xù)和足夠的復(fù)蘇努力后，患兒仍無(wú)生命體征（無(wú)心跳和呼吸），可終止復(fù)蘇。8、每一次分娩至少應(yīng)由1名有復(fù)蘇能力的人員在場(chǎng),新生兒復(fù)蘇要點(diǎn)-5,復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)和管理,監(jiān)測(cè)和控制血糖檢測(cè)呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩給予適當(dāng)?shù)难鹾屯庵饾u謹(jǐn)慎加奶，同時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)警惕感染的發(fā)生,早產(chǎn)兒復(fù)蘇,早產(chǎn)兒復(fù)蘇有更多的危險(xiǎn)熱丟失迅速，體溫調(diào)控能力低組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，肌力弱，造成自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血有感染的風(fēng)險(xiǎn)容易出現(xiàn)低血容量,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,體溫維持復(fù)蘇用氧輔助通氣如果早產(chǎn)兒非常小，考慮給予肺表面活性物質(zhì)減少顱腦損傷復(fù)蘇后特殊處理,Apgar評(píng)分與復(fù)蘇,在新生兒出生后1min和5min作出Apgar評(píng)分。當(dāng)5min時(shí)的Apgar評(píng)分7時(shí)，應(yīng)每隔5min評(píng)分1次，直至20min。生后1minApgar評(píng)分只代表是否需要緊急救治，而5minApgar評(píng)分僅代表這段時(shí)間緊急救治的效果，和新生兒的死亡率有關(guān)。,Apgar評(píng)分與復(fù)蘇,Apgar評(píng)分不應(yīng)該用于決定是否實(shí)施復(fù)蘇，窒息嬰兒的復(fù)蘇也不應(yīng)該延遲到1min評(píng)分完成以后。,2019新法復(fù)蘇不