,血液透析工作原理和血管通路,Contents,血管通路的類型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),腎臟的解剖與生理,腎臟的主要功能是腎單位（Nephron)完成的。每個(gè)腎臟大約有1百萬(wàn)個(gè)腎單位。過(guò)多的水分和毒素在血液流經(jīng)腎單位的過(guò)程中，從血液中濾出、收集到腎小管、集合管內(nèi)，最后匯集到輸尿管排出體外。,腎靜脈：濾過(guò)后的血液流出腎臟,腎動(dòng)脈：攜帶廢物的血液進(jìn)入腎臟,輸尿管：廢物（尿液）通過(guò)輸尿管流到膀胱,每個(gè)腎單位由一個(gè)腎小體（腎小球腎小囊）和腎小管組成,腎臟的解剖和生理,腎小球由微小的血管和毛細(xì)血管構(gòu)成與收集尿液的微小的管道（腎小管）相互纏繞復(fù)雜的化學(xué)交換就在腎小球進(jìn)行廢物和多余的水分離開(kāi)血液并進(jìn)入泌尿系統(tǒng)。,Contents,血管通路的類型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖基礎(chǔ),人工腎作為治療終末期腎病的一種方法，基本概念就是替代嚴(yán)重受損的上述腎臟功能（不完全，內(nèi)分泌功能無(wú)法替代）。,血液透析人工腎概念,透析液和透析液管路尿液和輸尿管,一般每次持續(xù)4小時(shí).間隔一天透析一次.透析器（濾器）:8000-12000根空心纖維組合成的罐（25CM）.透析液：在透析器內(nèi)，隔著透析膜與血液反向?qū)α鳚B透作用促使血液內(nèi)毒素進(jìn)入透析液.,血液透析治療方式,ConcentrationGradient-FlowGeometry濃度梯度HD液流動(dòng)力學(xué),透析器（濾膜）,透析膜兩側(cè)的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),彌散與透析So,agoodvascularaccesswhichprovidesenoughbloodflowisimportanttohemodialysis.,彌散,彌散是溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。是半透膜兩側(cè)溶質(zhì)分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。在單位時(shí)間內(nèi)被完全清除溶質(zhì)及毒素的血液容量被稱為“清除率”,彌散是溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程，不涉及溶液（水）的轉(zhuǎn)運(yùn)。,彌散作用是各種溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，血細(xì)胞和大分子物質(zhì)不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),鈣鹽,對(duì)流與濾過(guò),Movementofthesolvent(water)fromthesideoflowconcentrationtothesideofhigherconcentration,對(duì)流,對(duì)流（Ultrafiltration）是溶液攜帶溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。,Movementofsolventacrossasemi-permeablemembraneinresponsetoapressuredifferencesappliedacrossthemembrane,當(dāng)水通過(guò)膜運(yùn)動(dòng)時(shí)，溶質(zhì)在膜兩側(cè)濃度相等的情況也也隨著水做跨膜運(yùn)動(dòng)。,Alsocalledsolutedrag也稱為“溶質(zhì)拖曳”,水和中分子毒素：主要靠對(duì)流清除,Dialysate透析液,Dialysate透析液,吸附與灌注,吸附,吸附作用示意圖,評(píng)價(jià)透析充分性的參數(shù),怎樣提高透析充分性？,Summary,1,2,Contents,血管通路的類型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖基礎(chǔ),血液透析的血管通路AccessforHemodialysis,為了進(jìn)行血液透析，必須有一條血管路徑連接血管和透析機(jī)，完成血液的透析循環(huán)回路。內(nèi)瘺為永久性通路，血管導(dǎo)管為臨時(shí)通路。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVFistulaAccess）,動(dòng)靜脈吻合，以獲得更大內(nèi)徑的血管，從而獲得更大血流和易于穿刺。內(nèi)瘺需要約8周才能成熟，過(guò)早穿刺會(huì)導(dǎo)致瘺失敗。瘺成熟期使用血管導(dǎo)管過(guò)渡。,Lookatthedirectionoftheneedleswhythisway?Itsimportant!,移植血管內(nèi)瘺（AVGraftAccess）,動(dòng)靜脈通過(guò)移植血管連接，形成內(nèi)瘺。移植血管應(yīng)該在使用前36周植入。過(guò)渡期使用血管導(dǎo)管進(jìn)行透析。,透析導(dǎo)管（CatheterAccess）,分短期和長(zhǎng)期導(dǎo)管，有兩腔或三腔。插管部位推薦為頸內(nèi)靜脈，其他部位包括股靜脈和鎖骨下靜脈。短期導(dǎo)管(Polyurethane材料)插入后即可使用，建議留置時(shí)間不超過(guò)7天。長(zhǎng)期導(dǎo)管(一般為SiliconeorCarbothane)插入后即可使用，推薦用于預(yù)計(jì)留置期超過(guò)7天的患者。,Source:TheNationalKidneyFundation-KDOQIGuidelines,VasculuarAccess.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendations2006Updates.CathetersandPortCatheterSystems(CPG2.4),短期導(dǎo)管,長(zhǎng)期導(dǎo)管,透析管,短期管(ST)長(zhǎng)期管(LT),7days,7days以上,Polyurethane,nocuff,SiliconeorCarbothane,withcuff,血流量范圍：250400ml/min,血流量范圍：300500ml/min,透析血管導(dǎo)管插管部位示意圖,插管部位示意圖,右股靜脈,右鎖骨下靜脈,右頸內(nèi)靜脈,血液導(dǎo)管易發(fā)生的問(wèn)題,血栓形成感染堵管流量不足纖維蛋白鞘形成打結(jié)（扭曲）血液再循環(huán),Covidien|11December2019|Confidential,理想透析導(dǎo)管的要求,適中的血流壓力下有高血流量無(wú)阻塞對(duì)血管損傷最小能夠阻止因纖維蛋白鞘形成而阻塞導(dǎo)管能夠防止感染能夠避免凝血,Source:StephenAsh.SeminarsinDialysis2008.AdvancesinTunneledCentralVenousCatheterforDialysis:Design&Performance.,TheRenalnursewillhaveaninfluencewhatcatheterisused,再循環(huán)概念和再循環(huán)對(duì)透析的影響,概念,影響,發(fā)生率,再循環(huán)示意圖（動(dòng)靜脈正接時(shí)）,再循環(huán)示意圖（動(dòng)靜脈反接時(shí)）,反接時(shí)，再循環(huán)率明顯增加，可達(dá)3040！,血透時(shí)為什么要反接動(dòng)靜脈端？,動(dòng)靜脈端反接和再循環(huán),MJOliveretal.Randomizedstudyoftemporaryhemodialysiscatheters.InternationalJournalofArtificialOrgans,Vol.25,no.1,2002LynneSenecaletal.Bloodflow&recirculationratesintunneledhemodialysiscatheters.ASAIOJournal,Vol.50,pp94-97,2004Twardowski,ZJetal.Allcurrentlyusedmeasurementofrecirculationinbloodaccessbychemicalmethodsareflawedduetointradialyticdisequilibriumorrecirculationatlowflow.AJKD,Vol32,no.6,1998,反接率高,再循環(huán)發(fā)生率高,再循環(huán)的不良影響,Reference:HakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidity