耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）知識簡介,耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE危害早在2014年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為“緊急”、“嚴重”和“值得關注”三個威脅等級，而“緊急”級別威脅中占據(jù)首位的正是CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌）。研究顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者的病死率為50.00%高于碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染患者病死率（25.7%），因此，CRE被稱之為“噩夢細菌”（“超級細菌”）。,耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE定義（2015年，CDC修改）腸桿菌科細菌對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即最小抑制濃度MIC，多尼培南、美羅培南或亞胺培南4mcg/ml，或厄他培南MIC2mcg/ml）或產碳青霉烯酶。此外：對亞胺培南天然不敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變異桿菌屬、普羅成登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥,1、CRE治療的抗菌藥物選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfsmycin）頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam）,2、國外研究不同部位感染CRE的抗菌藥物治療選擇,因為與國外報道的數(shù)據(jù)不同，國外碳青霉烯類抗菌藥物對80%CRKP的MIC值小于8g/ml；而在我國不超過30%。不建議使用雙碳青霉烯類進行治療。,3、國內對于CRE的抗菌藥物治療選擇（1）碳青霉烯類抗菌藥物有良好的組織和體液濃度:肺、血、尿、中樞MIC（最小抑菌濃度）8mg/L時,結合PK/PD（藥代謝動力學/藥效應動力學）：時間依賴性抗菌藥物，大劑量2g，q6h或者2g，q8h延長輸注時間，治療關鍵是高劑量、延長輸注時間。與多粘菌素或者替加環(huán)素聯(lián)合方案最常用;,（2）替加環(huán)素劑量選擇是關鍵。替加環(huán)素的抗菌活性與AUC/MIC指數(shù)有關，替加環(huán)素對病原菌的MIC值可以預測療效。替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南沒有協(xié)同作用，其他類別抗菌藥物的協(xié)同作用很少，目前報道替加環(huán)素與多粘菌素E的組合具有殺菌活性且具有協(xié)同作用。若聯(lián)合用藥，兩種抗菌藥物均要高劑量。當抑菌作用已足夠時（MIC值較低，替加環(huán)素在局部濃度比較高，AUIC指數(shù)達到90%）可以考慮替加環(huán)素單藥治療；否則建議盡量聯(lián)合使用多粘菌素。所以建議CRE血流感染用多粘菌素+替加環(huán)素，并且多粘菌素的劑量盡可能大一點。治療復雜皮膚感染、復雜腹腔感染替加環(huán)素標準劑量：首劑100mg，50mgq12h；,（3）多粘菌素多粘菌素的一大重要問題是異質性耐藥。可以通過加大劑量和聯(lián)合用藥來解決異質性耐藥的問題。（4）磷霉素：敏感者可以放心使用，耐藥者必須放棄使用。對多粘菌素或者替加環(huán)素耐藥菌株亦可能有效。對尿路感染有優(yōu)勢不推薦單藥使用，作為最后選擇方案聯(lián)合使用,（5）頭孢他啶/阿維巴坦最近被FDA批準用于治療復雜性尿路感染、復雜性腹腔內感染的新型內酰胺/內酰胺酶抑制劑復合制劑。國內市場上不易買到。,4、CRE不推薦經驗用藥，但對于特殊、高危人群還是需要經驗治療。治療固然重要，但防患于未然更是醫(yī)院感染控制的重中之重。（1）碳青酶烯類腸桿菌科感染高危險因素評估長期住院入住ICU插管（如尿路插管、中心靜脈插管、經鼻胃管）機械通氣既往接受抗菌藥物治療,（2）通過肛拭子篩選高危人群與CRE攜帶者接觸過的患者，入住ICU或者移植病房的患者從其他醫(yī)療機構轉院的患者患者所住醫(yī)院為CRE高流行或者高攜帶地區(qū)（3）有數(shù)據(jù)說明院感控制后所取得的成效：從每月發(fā)病率高達55.5/10萬降低至4.8/10萬。（p0.001）,2019/12/13,13,可編輯,預防CRE傳播的專家建議建議1：實施多模式感染預防控制策略（強推薦）ImplementationofmultimodalIPCstrategies主動監(jiān)測手衛(wèi)生接觸預防措施：手套和病人隔離集中或單室隔離環(huán)境清潔,建議2：良好手衛(wèi)生依從性對控制CRE-CRAB-CRPsA的重要性ImportanceofgoodhandhygienecomplianceforcontrolCRE-CRAB-CRPsA2017年5月5日世界手衛(wèi)生日主題“抗擊耐藥，在你手中”,建議3：對無癥狀CRE定植的監(jiān)測培養(yǎng)和CRE感染的監(jiān)測SurveillanceforasymptomaticCREcolonisationandsurveillanceofCREinfection加強病人的篩查監(jiān)測檢測出CRE及時通知臨床科室,建議4：接觸預防（Contactprecautions）接觸預防措施的定義：是指預防感染病原體傳播的措施，通過直接或間接接觸病人或病人的環(huán)境傳播。這些措施包括：確保適當?shù)牟∪税仓檬褂脗€人防護裝備（PPE）包括手套和隔離衣限制運送和移動病人使用一次性或專用的病人護理設備優(yōu)先清理和消毒的此類房間減少和避免設備共用如減少和避免如聽診器、血壓計、體溫表、微量輸液泵等共用用后消毒：輪椅、便盆、CT、超聲儀器等,建議5：病人隔離（PatientIsolation）單間隔離推薦同種耐藥菌病人集中，尤應注意床旁隔離建議6：環(huán)境清潔（Environmentalcleaning）（弱推薦）每天對手頻繁接觸的物體表面進行清潔消毒,建議7：對CRE-CRAB-CRPsA定植/污染，進行環(huán)境的監(jiān)測培養(yǎng)（弱推薦）SurveillanceculturesoftheenvironmentforCRE-CRAB-CRPsA建議8：監(jiān)測、審查和反饋（Monitoring，auditandfeedback）事務委員會建議監(jiān)察多式聯(lián)運策略的執(zhí)行情況，并將結果反饋給醫(yī)護人員和決策者,MDRO的bundle適用于CRE嗎？MDRO的bundle：手衛(wèi)生接觸隔離減少設備共用環(huán)境清潔醫(yī)院感染的組合