PDCA在輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用,1,1,輸血管理工作的背景,2,輸血病歷質(zhì)量控制的重要性,3,PDCA工具的應(yīng)用,目錄,2,1.輸血相關(guān)的法律法規(guī),醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法臨床輸血技術(shù)規(guī)范,2.等級醫(yī)院評審要求,十九、輸血管理與持續(xù)改進共計：1節(jié)6條21款，其中核心條款“”4款用血適應(yīng)證合格率100%均達到相關(guān)標準輸血前相關(guān)項目檢測率100%輸血治療知情同意書簽署率100輸血申請單審核率為100%大量用血報批審核率100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求,輸血管理工作的背景,1,3,病案管理是病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要組成部分,病案質(zhì)量是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作。,1,臨床輸血是糾正慢性貧血、急性失血等疾病常見治療手段,其文書記錄是病歷質(zhì)量管理的重要組成部分。,2,輸血病歷質(zhì)量控制的重要性,2,4,PDCA工具的應(yīng)用,5,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,6,發(fā)現(xiàn)問題,2013年一、二季度通過對輸血病歷的抽查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法及臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸血病歷質(zhì)量考核指標的標準，通過統(tǒng)計，如下表:,7,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,8,LOREMIPSUMDOLOR,由上表可以看出，2013年一、二季度的“大量用血審批”完成較好，均達到100%；“輸血記錄合格率”始終在50%以下，有較大的改進空間；余下的各項指標皆在80%以上，但離考核目標還有一定差距。,9,LOREMIPSUMDOLOR,科室情況,制度流程,臨床醫(yī)生法律觀念淡薄自我保護意識不強,專業(yè)水平欠缺,輸血科未獨立,檢驗工作量大,責(zé)任心欠佳,環(huán)境,人員管理,培訓(xùn)不到位,無專業(yè)技術(shù)人員,管理層面不夠重視,執(zhí)行力度不夠,制度職責(zé)不夠完善,科室層面不夠重視,10,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,11,LOREMIPSUMDOLOR,12,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,13,目標,2014年一季度，“大量用血審批率”達100%，余下各指標達90%,2014年二季度，“大量用血審批率”達100%，余下各指標達95%,計劃,14,（1）輸血科獨立成科（2）完善臨床輸血病歷書寫制度，下發(fā)文件（3）加強對輸血病歷的考核（4）成立輸血病歷質(zhì)量控制專家組,1.院級層面,（1）加強對輸血病歷的抽查，規(guī)范考核標準（2）對臨床輸血病歷記錄進行培訓(xùn)（3）配合輸血病歷質(zhì)量控制專家組工作,2.科級層面,計劃,具體措施,15,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,16,LOREMIPSUMDOLOR,實施,醫(yī)院層面：1.輸血科獨立管理2.發(fā)揮醫(yī)院輸血管理委員會的職能，完善醫(yī)院輸血病歷管理的各項制度，并要求輸血病歷管理會議每年至少開兩次。3.建立臨床輸血管理專家組（由醫(yī)教部、質(zhì)控部、護理部、內(nèi)科、外科、麻醉科、輸血科等組成），負責(zé)指導(dǎo)日常用血，輸血病歷書寫，督導(dǎo)合理用血及大量用血會診等工作。4.加強臨床輸血病歷書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，每年開展不少于兩次。5.進一步完善臨床輸血病歷書寫的考核指標。,17,LOREMIPSUMDOLOR,實施,18,實施,科室層面：1.制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控、合理用血及追蹤評價表，規(guī)范考核目標。,19,實施,2.多次到臨床科室進行輸血病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn),20,輸血申請單督查評估表,臨床輸血評價表,不良反應(yīng)和血袋回收評估表,實施,3.制定輸血申請單評估表、臨床輸血評價表等督導(dǎo)檢查表。每月將臨床檢查結(jié)果反饋各臨床科室，對存在問題的科室限期整改。,21,4.在輸血科辦公室內(nèi)開展科內(nèi)討論會，將輸血病歷質(zhì)量質(zhì)控任務(wù)具體到責(zé)任人,實施,22,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,23,檢查,輸血申請單合格率,輸血不良反應(yīng)回報率,輸血管理委員會自2013年四季度開始對輸血病歷質(zhì)量控制相關(guān)指標進行統(tǒng)計記錄，效果如下：,檢查,24,輸血病程記錄合格率,檢查,25,由上面四圖可以看出，“輸血申請單合格率”、“輸血不良反應(yīng)合格率”達到預(yù)期目標，“輸血病程記錄合格率”仍未達目標。,檢查,2014年二季度輸血病歷質(zhì)量控制指標完成情況,26,發(fā)現(xiàn)問題,分析問題,解決問題,P計劃,D實施,C檢查,A處理,27,處理,針對再次檢查仍未達標的考核項目，2014年9月再次組織輸血病歷規(guī)范書寫專題培訓(xùn),28,重新修訂臨床輸血治療知情同意書、臨床輸血申請單、臨床輸血評估、評價單及輸血護理記錄單等方便臨床填寫。,處理,加強下臨床科室病歷檢查，輸血科定于每周一、三、五下臨床督導(dǎo)檢查。每月對上月出科病歷進行兩次全面檢查，檢查存在問題定于每月25號反饋給各科輸血質(zhì)量管理員，規(guī)定于每月30號前進行整改完善。,2