護理查房2018年4月,1、病人資料2、護理診斷及措施3、健康教育4、相關(guān)知識學(xué)習(xí),一般資料,姓名：徐某性別：男年齡：67歲婚姻：已婚出生地：江蘇省南通市民族：漢族職業(yè)：退休診斷：:1.右肺癌期2.肺部炎癥3.原發(fā)性高血壓1級（低危組）4.左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤術(shù)后,現(xiàn)病史,患者2012.06月底因咳嗽低熱就診，2012-07-10PET-CT檢查提示兩肺多中心癌，行右肺腫塊穿刺，病理為腺鱗癌，EGFR21外顯子突變。于2012-07-19、08-11予吉西他濱1.8d1、8+順鉑120mg化療兩個周期，復(fù)查CT提示病情穩(wěn)定，但是患者訴不能耐受順鉑，拒絕進一步化療，2012-09-12、10-08、11-08予培美曲賽1.0單藥化療三個周期，后于2012.12開始口服特羅凱靶向治療，期間療效評價SD，2015.01右肺病灶增大，行伽馬刀治療，放療后繼續(xù)口服靶向治療藥物特羅凱。13天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳白粘痰，伴活動后胸悶不適，并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，低熱，體溫不超過38.5攝度，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予復(fù)達欣抗感染10天無效，換用泰能抗感染治療3天，咳嗽癥狀較前加劇，仍有低熱癥狀，外院CT提示右肺炎癥，今為進一步化療返院，門診收住入院，病程中，患者無心慌心悸，無惡心嘔吐，無返酸噯氣，目前食納睡眠可，大小便規(guī)律，近來體重?zé)o明顯下降。,【既往史】二十年余前有左側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤手術(shù)史，高血壓史十余年，自服藥物控制可，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。【個人史】生于江蘇省南通市，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙史、嗜酒史，適齡婚配，否認冶游史?！炯易迨贰糠裾J家族性遺傳病史。否認有腫瘤家庭史,入院查體,體溫：36.6，脈搏:74次/分，呼吸：18次/分，血壓：145/100mmHg身高：177cm體重：79kg體表面積：2PS：2分,實驗室及器械檢查,PET-CT（2012-07-10本院PT6365）右肺上葉5.6cm*4.0cm,右肺下葉基底段約3.0*1.4cm，兩肺散在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮兩肺多中心癌，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)腎上腺缺如。右肺腫塊穿刺病理為腺鱗癌。03-24查血示：WBC：10.8109/L.NU:9.3109/L.D-二聚體：4.31mg/L.血糖：8.8mmol/L.03-25查血氣PH值：7.47，動脈血二氧化碳分壓：38mmHg，血氧分壓：48mmHg，氧飽和度：86%，實際碳酸氫根：27.7mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：27.7mmol/L，全血剩余堿：3.9mmol/L。03-26查血示：RBC:3.661012/L.Hb:121g/L.白蛋白：28.3g/L.,專科情況,PS1分，神清，精神可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，右肺呼吸音低，左肺呼吸音正常，兩肺未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾肋下未及。,護理診斷,自理能力缺陷:與疾病進展自體能力受限有關(guān)排便型態(tài)改變：與口服特羅凱靶向藥物治療有關(guān)焦慮：與疾病進展有關(guān)氣體交換障礙:與型呼衰有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與夜間刺激性干咳有關(guān)知識缺乏:缺乏放射性肺炎的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：血栓有受傷的危險：與貧血、高血壓有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),自理能力缺陷:與疾病進展自體能力受限有關(guān),護理目標(biāo):患者能簡單從事一些力所能及的小事護理措施:1.保持病室安全整潔,提供床旁桌,呼叫鈴等器具.將患者日常需要的用物有序的放置在床旁桌上,便于患者取用.2.告知患者家屬應(yīng)有人24小時陪護,不得留患者單獨在病室內(nèi),以免發(fā)生意外跌倒或墜床事件.3.按時巡加強視病房,必要時與醫(yī)生溝通,更改級別護理,加強巡視力度.4.指導(dǎo)患者加強營養(yǎng),增強機體抵抗力.護理評價:患者能在家屬攙扶或借助輔助工具的情況下自己進食如廁等.,排便型態(tài)改變:與口服特羅凱靶向藥物治療有關(guān),護理目標(biāo)：盡量減少腹瀉次數(shù)，保護肛周皮膚完整護理措施：1.指導(dǎo)患者家屬解釋這屬于特羅凱藥物最常見的副反應(yīng)，減少患者不必要的焦慮和恐慌；2.指導(dǎo)患者家屬盡量提供少渣少纖維高蛋白飲食，減少飲食引起的腹瀉；3.指導(dǎo)患者做好肛周皮膚的護理，排便后用溫水洗凈肛周皮膚，次數(shù)頻繁時可使用氧化鋅軟膏；4.指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，餐前便后要洗手；5.必要時留取大便標(biāo)本化驗，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護理評價：患者排便次數(shù)減少，肛周皮膚完好。,焦慮：與疾病的發(fā)展有關(guān),護理目標(biāo)：患者2-3天內(nèi)能緩解焦慮的情緒。護理措施：1.經(jīng)常與患者交談，給患者心理支持與疏導(dǎo)，使患者保持樂觀情緒，正確對待疾病。2.根據(jù)患者的生活習(xí)慣，選擇看書、看報、看電視及聽音樂等，分散其注意力。3.熱情接待患者，安置床位，介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，介紹主管醫(yī)生、護士,及同病室療效顯著的病友認識.4.提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。5.經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰患者，對患者提出的問題及時給予指導(dǎo)和幫助。6.指導(dǎo)患者正確使用減輕焦慮的方法：深呼吸，肌肉放松，聽音樂，與他人交談等。護理評價：患者的焦慮情緒得到有效緩解。,氣體交換障礙:與型呼衰有關(guān),護理目標(biāo)：患者維持有效呼吸。護理措施：1.保持呼吸道通暢,抬高床頭30-40度,采取半臥位或端坐位，減輕對心肺的壓迫。2.做好病情觀察,監(jiān)測水電解質(zhì)的平衡，監(jiān)測生命體征，觀察患者呼吸喘鳴音和精神狀況的變化，觀察患者頸氧飽和度的情況，根據(jù)病情準(zhǔn)確記錄出入量，觀察患者皮膚顏色，末梢血液循環(huán)等。3.做好輸液護理，控制滴速，按時按劑量遵醫(yī)囑給藥。4.保持病史環(huán)境的整潔、舒適，定時開窗通風(fēng)，加強空氣流通，保持病室溫濕度適宜。5.吸氧：給予3-4L氧流量持續(xù)吸入，并做好氧氣吸入的相關(guān)護理工作。護理評價：患者氧飽和度保持在正常范圍。,睡眠型態(tài)紊亂：與夜間刺激性干咳有關(guān),護理目標(biāo)：患者住院期間保證充足的睡眠和休息。護理措施：1.告知患者保證充足的睡眠對恢復(fù)體力,堅持與疾病斗爭的重要性,盡量減少親友探視,避免不必要的打擾.2.醫(yī)護人員應(yīng)集中診療與護理操作,減少不必要的干擾.3.指導(dǎo)患者睡覺前溫水泡腳,喝熱牛奶等促進睡眠的方法.睡覺時關(guān)閉燈源和電視.4.如病情允許,可以指導(dǎo)患者堅持適當(dāng)?shù)倪\動和鍛煉,輕度的疲勞有助于睡眠.5.積極治療原發(fā)病,必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)咳類藥物,如安定,艾司唑侖,地西泮,阿桔片等.護理評價:患者保證充足的睡眠,恢復(fù)體力.,知識缺乏:缺乏放射性肺炎的相關(guān)知識,護理目標(biāo)：患者能獲取自身疾病的相關(guān)知識。護理措施：1.告知患者放射性肺炎的發(fā)病原因、癥狀、預(yù)防措施、治療及護理等。2.指導(dǎo)患者予高蛋白、高熱量、富維生素、易消化食物，如牛奶、豆制品、魚、瘦肉及新鮮蔬菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。3.提供報紙,書刊,健康宣教卡片等知識來源或渠道,幫助病人增加對自身疾病的認識.4.介紹成功的病例給患者,促進病友之間的交流與溝通,互相學(xué)習(xí).護理評價：患者能簡單復(fù)述自己的病情。,潛在并發(fā)癥：血栓,護理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生血栓護理措施：1、嚴(yán)密觀察病情，傾聽患者的主訴，是否有四肢腫脹、疼痛等癥狀。2、遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能。3、遵醫(yī)囑使用依諾肝素、阿司匹林等抗血栓抗血小板凝集藥物4.注意觀察藥物的副作用等,是否有出血,瘀點瘀斑等癥狀,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即匯報醫(yī)生并處理.護理評價：患者住院期間未發(fā)生血栓.,有受傷的危險：與貧血、高血壓有關(guān),護理目標(biāo)：患者住院期間保證安全。護理措施：1，加強巡視，患者外出檢查等應(yīng)安排醫(yī)護人員陪同，并告知患者家屬床邊陪護。2，積極治療原發(fā)病，改善貧血、高血壓等癥狀，必要時輸血。3，指導(dǎo)患者家屬提供高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富的食物，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力。4.告知患者家屬應(yīng)有人24h陪護，不得留病人單獨在病室內(nèi)，以免發(fā)生墜床跌倒等不良事件。護理評價：患者發(fā)生狀況后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān),護理目標(biāo)：患者住院期間皮膚保持完整。護理措施：1.經(jīng)常巡視患者，觀察皮膚情況。2.保持床單元平整、清潔、干燥。3.根據(jù)病情定時翻身，翻身時避免拖、拉、推。4.保持患者皮膚清潔、干燥，及時擦干汗液、尿液，更換潮濕的衣褲。5.指導(dǎo)患者進食高蛋白高維生素飲食，如牛奶，魚湯。6.床頭抬高小于30度。護理評價：患者住院期間皮膚完整,以上是25床的護理查房,下面補充放射性肺炎的相關(guān)知識.,放射性肺炎,(一)發(fā)病原因放射性肺炎的發(fā)生，肺部損傷的嚴(yán)重程度與放射面積，放射量，放射速度和放射的方法均有密切關(guān)系，一般在5周內(nèi)放射量閾值在25Gy的常規(guī)照射量較為安全，放射劑量在6周內(nèi)20Gy極少產(chǎn)生放射性肺炎，在相同時間內(nèi)，劑量超過40Gy，放射性肺炎發(fā)生率達100%，放射量超過60Gy，可引起嚴(yán)重肺損傷，放射量越大，發(fā)生率越高，肺的損傷越嚴(yán)重，以同樣大的劑量作大面積照射治療引起的肺組織損傷遠較肺局部照射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷，其他影響因素如個體對放射線的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺間質(zhì)性疾病等或第2次放射性照射均易促進放射性肺炎的發(fā)生，甲狀腺癌，咽喉部腫瘤放射性治療，包括頻繁的CT檢查也可以引起肺損傷，產(chǎn)生放射性肺炎，老人和小孩對放射性治療的耐受性差，化學(xué)療法所用藥物(如博來霉素)引起的肺毒性可能加重放射性肺的損害。,（二）發(fā)病機制放射性肺炎的病理變化可分為急性放射性炎癥改變和慢性纖維化病變，急性炎癥改變多發(fā)生在放射治療后12個月，亦可發(fā)生在放射治療結(jié)束后6個月，主要表現(xiàn)為肺毛細血管，小動脈充血，擴張和栓塞，血管通透性增高，肺泡細胞腫脹，型肺泡細胞和肺泡巨噬細胞增加，淋巴管擴張和肺泡內(nèi)透明膜形成，肺泡壁有淋巴細胞浸潤，急性可自行消散，也可有結(jié)締組織增生和纖維化，慢性階段的肺組織變化為廣泛肺泡纖維化，肺泡間隔增厚，肺泡萎縮，血管內(nèi)壁增厚，玻璃樣變和硬化，管腔狹窄或阻塞致使氣體交換功能降低和肺動脈壓力增高，若繼發(fā)肺部感染可促進放射性肺纖維化，也是導(dǎo)致死亡的重要誘因。,（三）典型癥狀低熱肺纖維化干性咳嗽高熱胸痛輕者無癥狀，可在放射治療后立即出現(xiàn)刺激性咳嗽，多數(shù)在放射治療23個月后出現(xiàn)癥狀，個別在停止放射治療半年后出現(xiàn)刺激性干咳，活動后加劇，伴有氣急，心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱，偶有高熱，體溫高達40，放射性損傷產(chǎn)生肋骨骨折，局部有疼痛，放射性食管炎可產(chǎn)生吞咽困難，隨肺纖維化加劇逐漸出現(xiàn)呼吸困難，易發(fā)生呼吸道感染而使癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)紺。體檢可發(fā)現(xiàn)胸部放射局部的皮膚萎縮變硬，多數(shù)肺部無陽性體征，肺內(nèi)纖維化廣泛時呈端坐呼吸，呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音或爆裂音(crepitantralesorcrackles)，繼發(fā)細菌感染可出現(xiàn)干，濕啰音，偶有胸膜摩擦音，伴發(fā)肺源性心臟病則可出現(xiàn)頸靜脈充盈，肝大及壓痛，全身水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。由于放射性肺炎和肺纖維化，肺順應(yīng)性下降，肺活量，肺總量，殘氣量，第一秒用力呼氣量減少，表現(xiàn)為限制性通氣障礙，通氣/血流比例降低，氣體彌散障礙，導(dǎo)致低氧血癥，肺功能檢查可早期發(fā)現(xiàn)本病，往往早于胸片的發(fā)現(xiàn)。,（四）飲食保健多吃當(dāng)季盛產(chǎn)的蔬菜與瓜果，如大白菜、西瓜等。在藥物調(diào)理上，宜服用如薏仁、蓮子、麥門冬等涼補的藥材，以祛暑解毒、清心補氣。在肺炎的恢復(fù)期，多喝水有益加快新陳代謝，促進新細胞生長，使身體快速恢復(fù)健康。喝水盡量選擇喝白開水，避免喝果汁等有口味飲料，尤其碳酸水會導(dǎo)致氣管充氣，可能會造成病情的反復(fù)。此外也可以選擇喝蜂蜜水，蜂蜜是大自然贈給人類的禮物，它所含的營養(yǎng)成分特別豐富，主要是葡萄糖和果糖，兩者的含量達70%，此外，還含有蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素A、維生素C、維生素D等。,（五）護理方法一、保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，室內(nèi)溫度一般在1820為宜，濕度以60%65%為佳。二、注意定時更換衣服、床單、被褥。保持口腔清潔，增加病人抗病能力，預(yù)防交叉感染。吸煙者一定要戒煙。三、積極給予心理疏導(dǎo)，使患者能夠保持良好的精神狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家人需多陪伴病人，給予生活上的照顧。四、臥床休息