產(chǎn)科病例討論,-臺(tái)州學(xué)院醫(yī)學(xué)院、浙江中醫(yī)藥大學(xué)、杭州師范大學(xué)、贛南醫(yī)學(xué)院、江西中醫(yī)學(xué)院,1,病例資料,患者馮小花，女性，37歲，已婚，“停經(jīng)33-2周，腹痛兩小時(shí)”入院.,2,1、患者平常月經(jīng)規(guī)律，行動(dòng)如常，停經(jīng)4月余，自覺胎動(dòng)，良好至今，孕80余天建孕婦保健冊(cè)，正規(guī)產(chǎn)前檢查，均未發(fā)現(xiàn)胎心異常，兩小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，既而下腹痛，無明顯陣發(fā)或頻率，無陰道流血，無頭痛，眼花，無惡心嘔吐。急診來院，,病例特點(diǎn),3,病例特點(diǎn),2、既往體健，2次腹腔鏡手術(shù)史，去年腹腔鏡下右側(cè)輸卵管照口術(shù)，前年宮外孕腹腔鏡手術(shù)，無子宮手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。,4,體格檢查：查體：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110/70mmhg，急性痛苦病容，心肺無殊，腹膨，全腹壓痛以上腹部明顯，無反跳痛。宮高27cm，腹圍102cm，LOA，未及明顯宮縮，胎動(dòng)可及，聽診5分鐘，胎心在109-150次/分之間。陰道檢查：宮口未開，先露頭，浮，未破膜。,5,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC19.9*109/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能無殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。,6,初步診斷,診斷依據(jù),鑒別診斷,診療計(jì)劃,7,孕33-2周左枕前位待產(chǎn),右側(cè)輸卵管照口術(shù)后,宮外孕術(shù)后,腹痛待查,8,腹痛待查,妊娠期急性闌尾炎？,妊娠期急性膽囊炎？,妊娠期胰腺炎？,子宮破裂出血,9,診斷依據(jù),患者，中年女性；因“停經(jīng)33-2周，腹痛兩小時(shí)”入院；查體：T36.6度，P81次/分，R19次/分，BP110/70mmhg，急性痛苦病容，心肺無殊，腹膨，全腹壓痛以上腹部明顯，無反跳痛。宮高27cm，腹圍102cm，LOA，未及明顯宮縮，胎動(dòng)可及，聽診5分鐘，胎心在109-150次/分之間。陰道檢查：宮口未開，先露頭，浮，未破膜。,10,診斷依據(jù),輔助檢查：血常規(guī)WBC19.9*109/L，N92.1%，Hb110g/L；凝血功能無殊；血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l；血脂正常。注：正常胎心為：120150；正常血尿淀粉酶：25125u/l；正常尿淀粉酶：25500u/l。,11,鑒別診斷,1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：多見于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運(yùn)受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實(shí)性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。該病可排除。,12,鑒別診斷,2.異位妊娠破裂：應(yīng)與妊娠早期急性闌尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。,13,鑒別診斷,3.難產(chǎn)并發(fā)感染：個(gè)別難產(chǎn)病例，經(jīng)多次陰道檢查后感染，發(fā)現(xiàn)腹痛癥狀和腹膜炎刺激體征，類似子宮破裂征象，陰道檢查時(shí)由于產(chǎn)程長，子宮下段菲薄，雙合診檢查手指相觸，猶如只隔腹壁，易不會(huì)回縮誤診為子宮破裂，但此類病例宮頸口不會(huì)回縮，胎兒先露不會(huì)上升，子宮亦不會(huì)縮小。,14,鑒別診斷,.4膽絞痛：多見于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。,15,鑒別診斷,5.上消化道潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查多有膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。,16,鑒別診斷,6.胎盤早剝：應(yīng)與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅(jiān)硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤后血腫，可明確診斷。,17,該如何明確診斷呢？,18,患者因“停經(jīng)33-2周，腹痛兩小時(shí)”入院患者平常月經(jīng)規(guī)律，行動(dòng)如常，停經(jīng)4月余，自覺胎動(dòng)，良好至今兩小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，既而下腹痛，無明顯陣發(fā)或頻率無陰道流血，無頭痛，眼花，無惡心嘔吐腹膨，全腹壓痛以上腹部明顯，無反跳痛未及明顯宮縮，胎動(dòng)可及，聽診5分鐘，胎心在109-150次/分之間WBC19.9*109/L，N92.1%血淀粉酶65u/l；尿淀粉酶971u/l,19,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)變化查腹部及子宮附件B超、產(chǎn)科B超監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血尿淀粉酶、生化篩查等補(bǔ)充病史,20,予硫酸鎂抗痙保胎予大劑量廣譜抗生素控制感染，同時(shí)輔以補(bǔ)液、抗休克等對(duì)癥治療待診斷明確后再行進(jìn)一步治療,21,謝謝,謝謝！,22,1.腹痛為本病主要臨床癥狀，腹痛劇烈，起于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部;累及全胰則呈腰帶狀向腰背部放射痛，常在飽餐后1248h間發(fā)病，疼痛可輕重不一，呈持續(xù)性，進(jìn)食可加劇，水腫型腹痛數(shù)天后即可緩解，出血壞死型病情發(fā)展較快，腹部劇痛持續(xù)時(shí)間長并可引起全腹痛。2.惡心嘔吐常與腹痛伴發(fā)，嘔吐劇烈而頻繁。吐出胃十二指腸內(nèi)容，偶可伴咖啡樣內(nèi)容，嘔吐后腹痛不見減輕。3.腹脹以上腹為主，早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)為炎癥刺激所致，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯，腸鳴音減弱或消失，排便、排氣停止，并可出現(xiàn)血性或膿性腹水。,23,4.腹膜炎體征水腫型胰腺炎時(shí)，壓痛只限于上腹部，常無明顯肌緊張，妊娠期宮底升高，胰腺位置相對(duì)較深，使腹膜炎體征出現(xiàn)遲且常不明顯;出血壞死型胰腺炎壓痛明顯并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣且延及全腹。5.其他初期常呈中度發(fā)熱，38左右，合并膽管炎時(shí)可有寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染時(shí)高熱為其主要癥狀之一;膽源性胰腺炎可見黃疸;重癥胰腺炎患者可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降，低血容量乃至休克;伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困難和發(fā)紺(ARDS)。也可有精神癥狀、胃腸道出血(嘔血和便血)，重癥胰腺炎多有水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和多臟器功能衰竭、DIC，少數(shù)重癥患者左腰部及臍周皮膚有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)。,24,妊娠期急性膽囊炎癥狀與非妊娠期相似，患者多在夜間或進(jìn)食油膩食品后，突發(fā)右上腹絞痛，之后呈陣發(fā)性加重，疼痛可向右肩或背部放射，常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐。多在妊娠七個(gè)月起，反復(fù)多次在飽餐或進(jìn)食多量肉類食物后出現(xiàn)“胃痛”，且伴發(fā)熱、惡心和嘔吐等癥狀，這正是急性膽囊炎的典型表現(xiàn)，而所謂“胃痛”，實(shí)際是膽絞痛。臨床上，我們亦發(fā)現(xiàn)，妊娠期急性膽囊炎常被誤診為胃腸疾??；發(fā)生在妊娠早期的容易與早孕反應(yīng)相混淆；表現(xiàn)為妊娠晚期腹痛的，則易被誤診為先兆早產(chǎn)或胎盤早剝等，這都需要提高警惕，以茲鑒別膽結(jié)石的治療方法。,25,(1)腹痛：大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎時(shí)轉(zhuǎn)移性腹痛這一固有的規(guī)律不變，腹痛往往先從劍突下開始，延及臍周，數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)后，轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部。一部分病人癥狀不典型。妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時(shí)相似，妊娠中后期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可達(dá)右肋下肝區(qū)或右后腰區(qū)，疼痛可能較非孕期輕。(2)其他癥狀：可有惡心、嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發(fā)熱、全身不適或乏力。,26,2.體征妊娠期闌尾炎的壓痛點(diǎn)可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張。如闌尾發(fā)生壞疽或穿孔，可形成闌尾周圍膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現(xiàn)相應(yīng)體征。妊娠中晚期，壓痛點(diǎn)可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯。如伴有闌尾周圍膿腫，可觸及包塊，并伴有壓痛。,27,由于壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協(xié)助診斷：Bryan試驗(yàn)：可作為區(qū)別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法是囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成;Aldel試驗(yàn)：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，然后囑咐病人左側(cè)臥位，子宮倒向左側(cè)后，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮。如壓痛較平臥位時(shí)更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。,28,1.先兆子宮破裂在臨產(chǎn)過程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理縮復(fù)環(huán)（pathologicretractionring）。此時(shí)，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。,29,2.子宮破裂根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。（1）完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查時(shí)有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)），曾擴(kuò)張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時(shí)裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強(qiáng)烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見。,30,子宮瘢痕破裂者可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過程。開始時(shí)腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時(shí)可能子宮