常見血管活性藥物的應用,胸心外科王芳,前言,心血管活性藥物是一類量效關系明顯的藥物，用量不夠達不到治療的目的，用量稍大可能造成心律失常、心肌缺血、組織灌注惡化等嚴重后果，應用是否得當直接關系到疾病的轉歸及病人的安危，因而給藥應以精準的滴定為基礎。,心血管活性藥物,常見的血管活性藥物,正性肌力藥,血管加壓藥,血管擴張藥,鈣通道阻滯劑,受體阻滯劑,血管活性藥物作用機理,血管功能調控：受體調控,受體的作用,兒茶酚胺正性肌力藥,、受體雙激動藥,1受體激動藥,受體激動藥,作用作用：去甲腎上腺素、間羥胺,作用5g/kgmin時，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應采取能改善組織灌注的最低劑量,如多巴胺劑量達到20g/kgmin，患者血壓仍難以維持，應加用去甲腎上腺素，因為腎上腺素不能增強大劑量多巴胺的縮血管效應,休克患者多巴胺初始劑量為5-10g/kgmin，逐漸增至血壓、尿量及其他組織灌注指標改善。劑量過大（20-40g/kgmin）可導致心率過快內源性去甲腎上腺素儲備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失反應。,去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),強力受體興奮劑,小動脈小靜脈收縮皮膚粘膜收縮最明顯,1.各類難治性休克的外周血管擴張2.上消化道出血的輔助治療3體外循環(huán)后血管麻痹,監(jiān)測動脈血壓、尿量、SVR、CO、Lac,去甲腎上腺素對感染性休克的治療,改善腸系膜血管低灌注狀態(tài),去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE),使用時注意,為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥,注意血容量補充（根據中心靜脈壓）,小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙,多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）,異丙腎上腺素（Isoproterenol）,異丙腎上腺素為純-腎上腺素能受體激動劑，它可增強心肌收縮力和增加心肌氧耗，引起心率增快。,用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其他傳導異常以及心臟移植后去神經支配心臟的患者。,其2-受體效應降低外周阻力，減輕右心后負荷,硝普鈉(SodiumNitroprusside),高血壓危象高血壓腦病,體循環(huán)阻力降低，心輸出量增加,低排高阻性心功能不全的病人獲得良好的效果,硝普鈉(SodiumNitroprusside),注意事項,硝酸甘油,輕度降壓作用,各類心絞痛、急性心肌梗死,冠狀動脈手術中及手術后常用藥,微量注射泵與血管活性藥物的應用,量化：指的是目標或任務具體明確，可以清晰度量,量化的方法：,藥物量化應用的劑量，一般以ug/(kg.min)來計算。要達到這樣的精確量，以傳統(tǒng)靜脈點滴是很難實現(xiàn)的，需要應用微量輸液泵進行藥物的輸注，可以根據臨床的需要選用微量滴注泵和微量推注泵。,常用心血管活性藥物的配制,量化的方法,體重（kg)60min量化量（ug/kg/min),藥物濃度（ug/ml),速度（ml/h),血管活性藥物輸注中的注意事項,配制前雙人查對。血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入。血管活性藥物應標明藥物名稱、配法、濃度配置時間，且管路明確標識。采用專用通路輸入血管活性藥物，不宜與其他液體同通道輸注。血管活性藥物及輸液均需微量泵控制速度。應用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開始嚴密監(jiān)測生命體征及血流動力學，根據血壓、心率、心律、CO、CI、SVR等參數(shù)的變化，調整血管活性藥物的速度。加強輸注部位的觀察，避免藥液滲漏,血管活性藥物輸注中的注意事項,嚴禁在血管活性藥物通路推注其他藥物，以防積存在通路中的高濃度藥物被快速推入靜脈，引起血流動力學激烈波動。有些患者對血管活性藥物特別敏感和依賴，極微量速度的改變或極短時的中斷即可引起血壓、心率的大幅度波動，出現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命。因此，在換管及使用中應及時、快速更換藥物。在應用血管活性藥物時，停用過早或減量速度過快，易引起停藥反應，導致不良后果。因此，在血管活性藥物應用中，應嚴格遵守循序漸進原則，逐漸減量,延長管加標識，便于迅速正確的換藥,靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:,靜脈炎,靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:,過敏,滲漏,靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:,靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:,組織壞死,靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥:,組織壞死,藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。據報道：經外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%6%。滲出是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。,法律、法規(guī)！,我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。,滲出的分級,0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于2.5厘米,伴有（無）疼痛2級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5-15厘米,皮膚發(fā)涼,伴有（無）疼痛3級皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于15厘米,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛可能有麻木感4級皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于15厘米,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出,輸液外滲傷口的處理(一),緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射,利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。局部封閉用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。特效解毒劑拮抗劑,血管活性藥物外滲的處理,局部腫脹不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用50的硫酸鎂濕敷。大范圍外滲，在四肢，局部制動，抬高患肢，用50的硫酸鎂濕敷，配合理療，局部封閉。亦可用相對應的藥物相拮抗，